挠骨远端骨折..ppt
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桡骨远端骨折
骨折与软组织的评价
很小移位的关节内与关节外骨折
少量短缩而且稳定的骨折--闭合复位石膏或支具固定
涉及到桡腕关节/下尺桡关节
> Type B：部分关节
> Type C：全部关节--关节面解剖复位，防止术后创伤性关节炎(闭合复位失败，应手术切开复位)
骨折评价
? 病人年龄
? 优势手
? 活动水平
? 总体健康条件
保守或手术评价
? 神经血管症状
? 骨折片移位程度
? 关节内或关节外骨折
损伤机制的评价
> 低能量损伤
> 高能量损伤
> 骨质量(有无骨质疏松)
> 伴随的韧带损伤
> 关节半脱位
> 相邻的腕骨骨折
> 伴随的软组织损伤
> 复位应与损伤暴力相反的方向
诊断
> AP位与侧位X光片可明确关节外骨折的缩短、移位方向干骺端粉碎情况
> 旋前、旋后45 °斜位片可帮助AP、侧位片观察舟状骨、月骨关节面，更好地了解关节内的骨折
> 手指牵引下的荧光检查了解关节内骨折情况
> 复杂的关节内骨折(TypeC)：螺旋CT
> CT：冠状切面可显示月骨关节面的损伤包括DRUJ(Sigmoid 结节)、DRUJ半脱位
> MRI：晚期腕骨间韧带损伤、TFCC撕裂
不稳定骨折
下述X光征象提示满意复位不能用石膏或支具维持
> 背侧粉碎超过背侧至掌侧距离的50%
> 掌侧干骺端粉碎性骨折
> 背侧倾斜超过20o
> 原始骨折块移位超过1cm
> 原始短缩超过1cm
> 关节面的破损
> 伴有尺骨骨折
> 广泛的骨质疏松
解剖特点
> 切口:背侧、掌侧、联合切口
> 标志：桡骨茎突、Lister结节、尺骨远端
> 关节面：乙状切迹、舟状骨窝、月骨窝
一般原则
> 手术切口可延长、无创
> 最大限度地保护软组织
> 力争解剖复位
> 坚强固定
> 最低限度减少周围韧带的损伤与骨折块血运的破坏
背侧入路
> 关节内或关节外骨折背侧移位
> 背侧干骺端粉碎性骨折与桡骨茎突骨折
> 月骨关节面背尺侧骨折
桡骨/茎突骨折(B1.1&B1.2)
> 入路：第一、第二伸肌间隙
> 保护桡神经浅支与桡动脉
> 通过二、三间隙切开检查关节复位情况
> 内固定：克氏针或空心螺钉通过桡骨茎突固定(拇长展与拇短伸背侧)
背侧干骺端与中心关节面骨折
> 入路：以Lister结节为中心的桡背侧纵切口
> 切口跨过第三伸肌间隙，拇长伸移位
> 在骨膜下自背侧骨折片将第二、四伸肌间隙掀起
掌侧入路
> 适用于所有掌侧移位的骨折(A2、A3)
> B3掌侧边缘骨折
> 桡腕骨折与脱位后腕关节囊修复
> 正中神经的松解
> 屈肌间隙滑膜切除
掌侧入路
> Henry 切口：桡侧腕屈肌与桡动脉之间进入，B3各类骨折
> 自掌中纹起，Z形越过腕屈横纹尺侧，暴露桡骨掌尺侧与DRUJ，严重掌尺侧移位骨块的有限切开，桡腕骨折与脱位，桡骨远端骨折与月骨周围损伤，掌侧移位的复杂骨折
Type A-关节外骨折
> A1：桡骨茎突骨折伴有DRUJ不稳需内固定，孤立的干骺端稳定骨折可采用保守治疗或钢板固定
> A2：压缩或稳定的Colle's或Smith's骨折常采用保守治疗
> A3：干骺端背侧粉碎骨折致骨折不稳，采用经皮克氏针固定，外固定支架
> 不稳定或不能复位的骨折，骨质量好者根据畸形的方向选用背侧或掌侧钢板
TypeB 部分关节骨折
> B1：包括桡骨茎突与内侧楔状关节面骨折，采用复位经皮克氏针或关节镜下经皮空心钉固定，无法复位者切开复位固定
> B2：背侧边缘Barton骨折伴桡骨茎突骨折，可采用克氏针或螺钉固定，不稳定的背侧缘骨折采用小支持钢板固定
> B2：桡腕部位骨折与脱位，属于高能量损伤，伴有小的边缘撕脱，尺骨与桡骨茎突骨折整个腕骨的脱位-闭合复位、掌侧关节囊修复与正中神经的松解
TypeB 部分关节骨折
> B3：掌侧边缘骨折
> 腕关节过伸位牵引，斜形T形钢板，掌侧关节囊不暴露桡舟头与桡舟三角韧带应予保留
> 嵌插的骨折片应在复位与固定前予以辨认，桡骨远端掌侧关节内骨片应在皮下经桡骨茎突固定
> 钢板应用旋前方肌进行覆盖
Type C-完全的关节骨折
> C1：不超过两块的简单关节内骨折-闭合经皮复位(在X光下经一小切口用小骨膜剥离器复位)，经皮钢针固定
> C2：简单的关节内骨折与广泛的干骺端粉碎骨折外固定支架可控制短缩与成角畸形，如关节内骨折复位不满意，应经皮或有限切开复位并结合植骨，常采用背侧切口进入，外固定支架固定5周
Type C-完全的关节骨折
> C3：关节破碎超过两片，治疗困难因素：
> 关节面破损严重
> 干骺端骨折粉碎
> 继发不稳与骨折复位困难
> 重要骨组织的缺损(前臂远端)
> 伴随腕骨破损与/或尺骨远端或同侧上肢的骨折
Type C-完全的关节骨折
> 严重移位的四部分骨折需要掌背侧双切口
> 首先用掌侧支持钢板掌侧皮质的连续性
> 背尺侧与桡骨茎突复位
> 外固定支架固定
> 有限背侧切口复位并植骨
Type C-完全的关节骨折
在一些骨折中，钢板可以取代支架前提
> 钢板对侧骨皮质准确复位
> 螺钉在远端骨折块中的坚强固定
> 粉碎骨折块或缺损的一期植骨
> 内植物的一期覆盖
术后治疗
> 简单的关节外或关节内骨折经皮克氏针固定或钢板固定，用支具固定2周
> 关节内骨折，外固定支架固定时间为5周，开始腕关节固定在屈曲、尺偏位，3周开始置于中立位以利于康复，5周支架拆除后，保护性腕部矫形支具3周
术后治疗
> TFCC修复或尺骨茎突固定患者用支具固定前臂在45°旋后位
> 伴有舟月骨修复的骨折，外固定支架5周去除后，石膏固定继续固定8周
> 腕部外固定支架超过5周者：
骨折处未植骨
复杂损伤大面积软组织缺损待二期修复
骨折并发感染
桡骨远端骨折
骨折与软组织的评价
很小移位的关节内与关节外骨折
少量短缩而且稳定的骨折--闭合复位石膏或支具固定
涉及到桡腕关节/下尺桡关节
> Type B：部分关节
> Type C：全部关节--关节面解剖复位，防止术后创伤性关节炎(闭合复位失败，应手术切开复位)
骨折评价
? 病人年龄
? 优势手
? 活动水平
? 总体健康条件
保守或手术评价
? 神经血管症状
? 骨折片移位程度
? 关节内或关节外骨折
损伤机制的评价
> 低能量损伤
> 高能量损伤
> 骨质量(有无骨质疏松)
> 伴随的韧带损伤
> 关节半脱位
> 相邻的腕骨骨折
> 伴随的软组织损伤
> 复位应与损伤暴力相反的方向
诊断
> AP位与侧位X光片可明确关节外骨折的缩短、移位方向干骺端粉碎情况
> 旋前、旋后45 °斜位片可帮助AP、侧位片观察舟状骨、月骨关节面，更好地了解关节内的骨折
> 手指牵引下的荧光检查了解关节内骨折情况
> 复杂的关节内骨折(TypeC)：螺旋CT
> CT：冠状切面可显示月骨关节面的损伤包括DRUJ(Sigmoid 结节)、DRUJ半脱位
> MRI：晚期腕骨间韧带损伤、TFCC撕裂
不稳定骨折
下述X光征象提示满意复位不能用石膏或支具维持
> 背侧粉碎超过背侧至掌侧距离的50%
> 掌侧干骺端粉碎性骨折
> 背侧倾斜超过20o
> 原始骨折块移位超过1cm
> 原始短缩超过1cm
> 关节面的破损
> 伴有尺骨骨折
> 广泛的骨质疏松
解剖特点
> 切口:背侧、掌侧、联合切口
> 标志：桡骨茎突、Lister结节、尺骨远端
> 关节面：乙状切迹、舟状骨窝、月骨窝
一般原则
> 手术切口可延长、无创
> 最大限度地保护软组织
> 力争解剖复位
> 坚强固定
> 最低限度减少周围韧带的损伤与骨折块血运的破坏
背侧入路
> 关节内或关节外骨折背侧移位
> 背侧干骺端粉碎性骨折与桡骨茎突骨折
> 月骨关节面背尺侧骨折
桡骨/茎突骨折(B1.1&B1.2)
> 入路：第一、第二伸肌间隙
> 保护桡神经浅支与桡动脉
> 通过二、三间隙切开检查关节复位情况
> 内固定：克氏针或空心螺钉通过桡骨茎突固定(拇长展与拇短伸背侧)
背侧干骺端与中心关节面骨折
> 入路：以Lister结节为中心的桡背侧纵切口
> 切口跨过第三伸肌间隙，拇长伸移位
> 在骨膜下自背侧骨折片将第二、四伸肌间隙掀起
掌侧入路
> 适用于所有掌侧移位的骨折(A2、A3)
> B3掌侧边缘骨折
> 桡腕骨折与脱位后腕关节囊修复
> 正中神经的松解
> 屈肌间隙滑膜切除
掌侧入路
> Henry 切口：桡侧腕屈肌与桡动脉之间进入，B3各类骨折
> 自掌中纹起，Z形越过腕屈横纹尺侧，暴露桡骨掌尺侧与DRUJ，严重掌尺侧移位骨块的有限切开，桡腕骨折与脱位，桡骨远端骨折与月骨周围损伤，掌侧移位的复杂骨折
Type A-关节外骨折
> A1：桡骨茎突骨折伴有DRUJ不稳需内固定，孤立的干骺端稳定骨折可采用保守治疗或钢板固定
> A2：压缩或稳定的Colle's或Smith's骨折常采用保守治疗
> A3：干骺端背侧粉碎骨折致骨折不稳，采用经皮克氏针固定，外固定支架
> 不稳定或不能复位的骨折，骨质量好者根据畸形的方向选用背侧或掌侧钢板
TypeB 部分关节骨折
> B1：包括桡骨茎突与内侧楔状关节面骨折，采用复位经皮克氏针或关节镜下经皮空心钉固定，无法复位者切开复位固定
> B2：背侧边缘Barton骨折伴桡骨茎突骨折，可采用克氏针或螺钉固定，不稳定的背侧缘骨折采用小支持钢板固定
> B2：桡腕部位骨折与脱位，属于高能量损伤，伴有小的边缘撕脱，尺骨与桡骨茎突骨折整个腕骨的脱位-闭合复位、掌侧关节囊修复与正中神经的松解
TypeB 部分关节骨折
> B3：掌侧边缘骨折
> 腕关节过伸位牵引，斜形T形钢板，掌侧关节囊不暴露桡舟头与桡舟三角韧带应予保留
> 嵌插的骨折片应在复位与固定前予以辨认，桡骨远端掌侧关节内骨片应在皮下经桡骨茎突固定
> 钢板应用旋前方肌进行覆盖
Type C-完全的关节骨折
> C1：不超过两块的简单关节内骨折-闭合经皮复位(在X光下经一小切口用小骨膜剥离器复位)，经皮钢针固定
> C2：简单的关节内骨折与广泛的干骺端粉碎骨折外固定支架可控制短缩与成角畸形，如关节内骨折复位不满意，应经皮或有限切开复位并结合植骨，常采用背侧切口进入，外固定支架固定5周
Type C-完全的关节骨折
> C3：关节破碎超过两片，治疗困难因素：
> 关节面破损严重
> 干骺端骨折粉碎
> 继发不稳与骨折复位困难
> 重要骨组织的缺损(前臂远端)
> 伴随腕骨破损与/或尺骨远端或同侧上肢的骨折
Type C-完全的关节骨折
> 严重移位的四部分骨折需要掌背侧双切口
> 首先用掌侧支持钢板掌侧皮质的连续性
> 背尺侧与桡骨茎突复位
> 外固定支架固定
> 有限背侧切口复位并植骨
Type C-完全的关节骨折
在一些骨折中，钢板可以取代支架前提
> 钢板对侧骨皮质准确复位
> 螺钉在远端骨折块中的坚强固定
> 粉碎骨折块或缺损的一期植骨
> 内植物的一期覆盖
术后治疗
> 简单的关节外或关节内骨折经皮克氏针固定或钢板固定，用支具固定2周
> 关节内骨折，外固定支架固定时间为5周，开始腕关节固定在屈曲、尺偏位，3周开始置于中立位以利于康复，5周支架拆除后，保护性腕部矫形支具3周
术后治疗
> TFCC修复或尺骨茎突固定患者用支具固定前臂在45°旋后位
> 伴有舟月骨修复的骨折，外固定支架5周去除后，石膏固定继续固定8周
> 腕部外固定支架超过5周者：
骨折处未植骨
复杂损伤大面积软组织缺损待二期修复
骨折并发感染
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