第22讲危重病人呼吸功能监测 .doc
http://www.100md.com
参见附件(64kb)。
危重病人呼吸功能监测
钮善福
呼吸功能监测是成功抢救呼吸衰竭和防治多脏器功能衰竭的重要环节。通过呼吸功能监测可了解缺氧和二氧化碳潴留发生机理和严重程度，及时发现患者的病情恶化，采取迅速有效的抢救措施；经动态监测，调整氧疗浓度和机械通气的各种参数，客观地评价疗效和预后。
(通气功能监测)
籍常用的肺量计或流量仪，随访患者的肺容量和通气功能，如潮气(VT)、呼吸频率(f)、每分钟通气量(V=VT×f)。众所周知，只有进入肺泡的气才有机会与肺泡周围的毛细管进行气体交换，要知每分钟肺泡通气量(VA)，就需测得生理死腔与潮气量的比值(VD/VT)。
采用何氏气体分析仪或红外线光谱仪测定收集呼出混合气的CO2浓度(FECO2)，再计算出呼出气的CO2分压(PECO2),PECO2=FECO2×(大气压-47)。用重复呼吸法测肺泡CO2浓度FACO2),进而计算出肺泡CO2分压(PACO2)。
OACO2=FACO2×(大气压-47)-6
或采用动脉血气体分析测得动脉血CO2分压(PaCO2),因PaCO2接近PACO2.根据Bohr方程式计算生理死腔与潮气量的比值(VD/VT),其公式如下：
VD/VT=(PACO2-PECO2)/PACO2
健康人VD/VT在0.33~0.45之间，若其比值>0.6时，提示患者需用机械通气支持。测得VD/VT后，即可算出肺泡通气量(VA),其计算公式为VA=VE×(1-VD/VT)。从公式中可看出，当VD/VT值增加时，在VE不变的情况下，肺泡通气量(VA)减退。肺泡氧和二氧化碳浓度(FAO2、FACO2)主要受肺泡通气量的影响，肺泡通气量与肺泡CO2分压(PACO2)密切相关，故临床上以PACO2或PaCO2作为衡量肺泡通气量的客观指标。此外肺泡氧和二氧化碳浓度还与吸入氧和二氧化碳浓度(F1O2、FICO2),以及机体代谢有关，即氧耗量(VO2)和二氧化碳产生量(VCO2)有关。
FAO2+FIO2-VO2/VA
FACO2=FIO2+VCO2/VA
* 37℃水蒸气肺泡压为47mmHg(6.25kpa)
** 混合静脉血与肺泡二氧化碳分压差为6mmHg(0.80kpa)
慢性阻塞性肺病(慢阻肺患者的呼吸形式代偿时为慢而深的呼吸，以减少呼吸功的消耗，通过肺泡通气效率。当病情严重时，发生呼吸衰竭，患者变浅速呼吸，若在相同的VE下，由于患者死腔不变，则VD/VT比值增加，从而减少肺泡通气量，发生通气不足所致的缺氧和二氧化碳潴留；另浅速呼吸增加气道阻力和呼吸功，耗氧量和二氧化碳产生量增加，造成肺泡氧分压更低，肺泡二氧化碳分压更高。
动态测定肺活量(VC) VC是反映通气储备能力，亦反映呼吸肌力的强弱。一般认为VC达10~15ml/kg可产生有效咳嗽，而<100ml/kg,患者发生呼吸衰竭；VC为10~15ml/kg有脱离呼吸机或拔除气管插管的可能。
目前采用感应性呼吸体积描记仪(respigraph)对危重病人作间接连续通气监测。该
仪器有不必用咬口或气管插管进行通气测定，亦不需要患者很好配合的优点。分别利用缠在患者胸腹部的感应线圈带，将胸腹活动扩张或缩小的容积变化转移为电感信信号，输入计算机处理，并在荧光屏上显示胸式、腹式及两者综合的呼吸容积变化曲线，直接观察并可记录患乾的呼吸幅度、节律、呼吸暂停、胸腹呼吸协程度，可测得VT、f、VE、VT/Ti(平均吸气流量可代表呼吸中枢吸气驱动(respiratory drive)、TCD/VT(胸式呼吸与腹式呼吸活动幅度绝对值之和与潮气量之比)，若胸腹呼吸协调，则比值为1，如发生矛盾呼吸，则TCD/VT>1。一般认为胸腹呼吸矛盾活动是呼吸肌疲劳的指征，但有学者发现呼吸负荷的增加才是引起矛盾呼吸的重要机制。另感应体积描记仪所示终末呼气水平的变化反映功能残气量变化，可监测到慢阻肺患者内源性呼气末正压(PEEPi)所致的动态肺过度膨胀。
〔呼吸中枢驱动和呼吸动力监测〕
测定P0.1(口腔闭合压)作为呼吸中枢驱动的简便易行的非创伤性指标，即为阻断气道下，测定受检者吸气开始0.1秒时的口腔压力。在慢阻肺肺心病呼吸衰竭患者缺氧和CO2潴留，可刺激呼吸中枢，导致P0.1升高，表明呼吸中枢处于兴奋状态，但比健康者的敏感性和反应性差。使用呼吸兴奋剂后，虽通气量有所增加，由于受呼吸活动机械力的影响，增加呼吸肌做功，氧耗量和二氧化碳产生量进一步加，所以呼吸兴奋剂的疗效评价需监测通气功能、代谢率和动脉血气变化，方能明确。有的学者将P0.1作为慢阻肺患者呼吸衰竭停用呼吸机的一项指标。P0.1<0.588kpa,均成功停用机械通气，而P0.1>0.588kpa,停用呼吸机往往失败。现功能好的呼吸机已能测定P0.1。
〔呼吸肌力量和耐力的测定〕
呼吸肌力量指呼吸肌最大收缩能力，一般以其最大收缩时产生的压力表示。呼吸肌耐力是指呼吸肌维持一定水平的通气潜力。呼吸肌力量和耐力是反映呼吸肌功能状态的基本方面，两者互相依赖，密切相关。一旦发生呼吸肌肌力下降和不再继续产生或维持所需的通气压力水平，即被认为出现呼吸肌疲劳，导致呼吸衰竭，又称呼吸泵衰竭。
呼吸肌力量的最大口腔吸气压(PImax)和最大口腔呼气压(PEmax)的测定(PImax)和(PEmax)分别为受试者在残气位(RV)或肺总量(TLC)时，通过阻塞气道作最大用力吸气或呼气时所测得的口腔压力。呼吸肌收缩产生的力，功能上表现为胸腔内压的改变，其变化大小与呼吸肌收缩力及胸廓弹性回缩力有关，而最大口腔压的测定值还受测定时该容量的肺弹性回缩力的影响。
PImax代表吸气肌肉收缩后引起的胸腔负压的变化，反映了胸腔肌群包括膈肌、肋间肌和辅助吸气肌功能。测定PImax对急慢性呼吸衰竭呼吸肌作定量指标，如PImax低于-2.94kpa,预示脱离呼吸机可能成功，而大于-1.96kpa,预示脱机失败。而PEmax是评价呼气肌功能的指标，临床上可用于评价患者咳痰能力是否恢复。若PImax和PEmax过小，呼吸肌收缩产生的压力不能克服气道阻力和胸肺弹性阻力，以维持足够通气量，造成通气不足，出现缺氧和二氧化碳潴留。通过呼吸肌锻炼和营养治疗，PImax可明显增加，故PImax可作为评价呼吸肌疲劳和呼吸肌锻炼疗效的客观指标之一。
最大跨膈压(Pdimax) 跨膈压(Pdi)是指腹内压与胸内压之差，Pdi 反映平静呼吸时呼吸肌(主要是膈肌)的收缩力。而Pdimax是在功能残气位(FRC)气道阻断后作最大用力吸气时所产生的跨膈压。
由于PImax和PEmax测定设备简单，重复性较好，变异性较小，被认为是目前非创伤性评价呼吸肌力量的有效指标。
呼吸肌耐力测定的张力时间常数(TTdi)此为平静呼吸时经膈压(Pdi)/最大经膈压(Pdimax)与吸气时间(Ti)/呼吸时间(Ttot)的乘积，即为TTi=(Pdi/Pdiman)×(Ti/Ttot)，此表示每次呼吸过程中膈肌的能耗与膈肌做功储备的比值 ......
危重病人呼吸功能监测
钮善福
呼吸功能监测是成功抢救呼吸衰竭和防治多脏器功能衰竭的重要环节。通过呼吸功能监测可了解缺氧和二氧化碳潴留发生机理和严重程度，及时发现患者的病情恶化，采取迅速有效的抢救措施；经动态监测，调整氧疗浓度和机械通气的各种参数，客观地评价疗效和预后。
(通气功能监测)
籍常用的肺量计或流量仪，随访患者的肺容量和通气功能，如潮气(VT)、呼吸频率(f)、每分钟通气量(V=VT×f)。众所周知，只有进入肺泡的气才有机会与肺泡周围的毛细管进行气体交换，要知每分钟肺泡通气量(VA)，就需测得生理死腔与潮气量的比值(VD/VT)。
采用何氏气体分析仪或红外线光谱仪测定收集呼出混合气的CO2浓度(FECO2)，再计算出呼出气的CO2分压(PECO2),PECO2=FECO2×(大气压-47)。用重复呼吸法测肺泡CO2浓度FACO2),进而计算出肺泡CO2分压(PACO2)。
OACO2=FACO2×(大气压-47)-6
或采用动脉血气体分析测得动脉血CO2分压(PaCO2),因PaCO2接近PACO2.根据Bohr方程式计算生理死腔与潮气量的比值(VD/VT),其公式如下：
VD/VT=(PACO2-PECO2)/PACO2
健康人VD/VT在0.33~0.45之间，若其比值>0.6时，提示患者需用机械通气支持。测得VD/VT后，即可算出肺泡通气量(VA),其计算公式为VA=VE×(1-VD/VT)。从公式中可看出，当VD/VT值增加时，在VE不变的情况下，肺泡通气量(VA)减退。肺泡氧和二氧化碳浓度(FAO2、FACO2)主要受肺泡通气量的影响，肺泡通气量与肺泡CO2分压(PACO2)密切相关，故临床上以PACO2或PaCO2作为衡量肺泡通气量的客观指标。此外肺泡氧和二氧化碳浓度还与吸入氧和二氧化碳浓度(F1O2、FICO2),以及机体代谢有关，即氧耗量(VO2)和二氧化碳产生量(VCO2)有关。
FAO2+FIO2-VO2/VA
FACO2=FIO2+VCO2/VA
* 37℃水蒸气肺泡压为47mmHg(6.25kpa)
** 混合静脉血与肺泡二氧化碳分压差为6mmHg(0.80kpa)
慢性阻塞性肺病(慢阻肺患者的呼吸形式代偿时为慢而深的呼吸，以减少呼吸功的消耗，通过肺泡通气效率。当病情严重时，发生呼吸衰竭，患者变浅速呼吸，若在相同的VE下，由于患者死腔不变，则VD/VT比值增加，从而减少肺泡通气量，发生通气不足所致的缺氧和二氧化碳潴留；另浅速呼吸增加气道阻力和呼吸功，耗氧量和二氧化碳产生量增加，造成肺泡氧分压更低，肺泡二氧化碳分压更高。
动态测定肺活量(VC) VC是反映通气储备能力，亦反映呼吸肌力的强弱。一般认为VC达10~15ml/kg可产生有效咳嗽，而<100ml/kg,患者发生呼吸衰竭；VC为10~15ml/kg有脱离呼吸机或拔除气管插管的可能。
目前采用感应性呼吸体积描记仪(respigraph)对危重病人作间接连续通气监测。该
仪器有不必用咬口或气管插管进行通气测定，亦不需要患者很好配合的优点。分别利用缠在患者胸腹部的感应线圈带，将胸腹活动扩张或缩小的容积变化转移为电感信信号，输入计算机处理，并在荧光屏上显示胸式、腹式及两者综合的呼吸容积变化曲线，直接观察并可记录患乾的呼吸幅度、节律、呼吸暂停、胸腹呼吸协程度，可测得VT、f、VE、VT/Ti(平均吸气流量可代表呼吸中枢吸气驱动(respiratory drive)、TCD/VT(胸式呼吸与腹式呼吸活动幅度绝对值之和与潮气量之比)，若胸腹呼吸协调，则比值为1，如发生矛盾呼吸，则TCD/VT>1。一般认为胸腹呼吸矛盾活动是呼吸肌疲劳的指征，但有学者发现呼吸负荷的增加才是引起矛盾呼吸的重要机制。另感应体积描记仪所示终末呼气水平的变化反映功能残气量变化，可监测到慢阻肺患者内源性呼气末正压(PEEPi)所致的动态肺过度膨胀。
〔呼吸中枢驱动和呼吸动力监测〕
测定P0.1(口腔闭合压)作为呼吸中枢驱动的简便易行的非创伤性指标，即为阻断气道下，测定受检者吸气开始0.1秒时的口腔压力。在慢阻肺肺心病呼吸衰竭患者缺氧和CO2潴留，可刺激呼吸中枢，导致P0.1升高，表明呼吸中枢处于兴奋状态，但比健康者的敏感性和反应性差。使用呼吸兴奋剂后，虽通气量有所增加，由于受呼吸活动机械力的影响，增加呼吸肌做功，氧耗量和二氧化碳产生量进一步加，所以呼吸兴奋剂的疗效评价需监测通气功能、代谢率和动脉血气变化，方能明确。有的学者将P0.1作为慢阻肺患者呼吸衰竭停用呼吸机的一项指标。P0.1<0.588kpa,均成功停用机械通气，而P0.1>0.588kpa,停用呼吸机往往失败。现功能好的呼吸机已能测定P0.1。
〔呼吸肌力量和耐力的测定〕
呼吸肌力量指呼吸肌最大收缩能力，一般以其最大收缩时产生的压力表示。呼吸肌耐力是指呼吸肌维持一定水平的通气潜力。呼吸肌力量和耐力是反映呼吸肌功能状态的基本方面，两者互相依赖，密切相关。一旦发生呼吸肌肌力下降和不再继续产生或维持所需的通气压力水平，即被认为出现呼吸肌疲劳，导致呼吸衰竭，又称呼吸泵衰竭。
呼吸肌力量的最大口腔吸气压(PImax)和最大口腔呼气压(PEmax)的测定(PImax)和(PEmax)分别为受试者在残气位(RV)或肺总量(TLC)时，通过阻塞气道作最大用力吸气或呼气时所测得的口腔压力。呼吸肌收缩产生的力，功能上表现为胸腔内压的改变，其变化大小与呼吸肌收缩力及胸廓弹性回缩力有关，而最大口腔压的测定值还受测定时该容量的肺弹性回缩力的影响。
PImax代表吸气肌肉收缩后引起的胸腔负压的变化，反映了胸腔肌群包括膈肌、肋间肌和辅助吸气肌功能。测定PImax对急慢性呼吸衰竭呼吸肌作定量指标，如PImax低于-2.94kpa,预示脱离呼吸机可能成功，而大于-1.96kpa,预示脱机失败。而PEmax是评价呼气肌功能的指标，临床上可用于评价患者咳痰能力是否恢复。若PImax和PEmax过小，呼吸肌收缩产生的压力不能克服气道阻力和胸肺弹性阻力，以维持足够通气量，造成通气不足，出现缺氧和二氧化碳潴留。通过呼吸肌锻炼和营养治疗，PImax可明显增加，故PImax可作为评价呼吸肌疲劳和呼吸肌锻炼疗效的客观指标之一。
最大跨膈压(Pdimax) 跨膈压(Pdi)是指腹内压与胸内压之差，Pdi 反映平静呼吸时呼吸肌(主要是膈肌)的收缩力。而Pdimax是在功能残气位(FRC)气道阻断后作最大用力吸气时所产生的跨膈压。
由于PImax和PEmax测定设备简单，重复性较好，变异性较小，被认为是目前非创伤性评价呼吸肌力量的有效指标。
呼吸肌耐力测定的张力时间常数(TTdi)此为平静呼吸时经膈压(Pdi)/最大经膈压(Pdimax)与吸气时间(Ti)/呼吸时间(Ttot)的乘积，即为TTi=(Pdi/Pdiman)×(Ti/Ttot)，此表示每次呼吸过程中膈肌的能耗与膈肌做功储备的比值 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见DOC附件(64kb)。