血液病患者真菌感染的早期识别和早期治疗.ppt
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参见附件(133kb)。
血液病患者合并真菌感染的早期识别和早期治疗
中山大学附属第一医院血液科
罗 绍 凯
内容
? 血液疾病真菌感染发生率
? 血液科真菌感染的特点
? 真菌感染的早期识别
? 真菌感染的早期治疗
真菌感染的发生率
? 国内
北京协和医院1953~1993年3447例尸检结果：
近20年深部真菌的感染率15.6%，高于20年前的1.5%
? 国外：白血病合并IFI 25%~50%
BMT合并IFI 15 % ~40%
血液科真菌感染发生率增加的原因
? 患者的易患因素
? 危险因素
患者的易患因素
? 低球蛋白血症
? 补体系统异常
? 细胞免疫缺陷
? 中性粒细胞减少
? NK细胞活性降低
? 粘膜损伤
? 病程长
危险因素1
? 免疫抑制剂、皮质类固醇激素(>3Ws)；
? 长期使用广谱抗生素，是真菌血症最重要的直接原因；
? 体内留置导管：中心静脉插管、气管插管、放置尿管、机械通气、气管切开等；
? 清髓性化疗、干细胞移植；
? 脾切除、器官功能衰竭；
危险因素2
? 某些治疗药物或单克隆抗体的应用
-嘌呤类药物(2-CDA，FLU)：
Robak： 2-CDA治疗113患者43%vs0%
MD Anderson：FLU治疗402患者
58%vs34%(P<0.001 )
- 美罗华
血液疾病患者是真
菌感染的高危人群!
(宿主因素)
血液科真菌感染的特点
? 念珠菌为主 白色念珠菌 、热带念珠菌
? 曲霉菌感染上升趁势 肺部以曲霉菌感染多见
? 在所有的真菌感染中，曲霉菌感染导致的死亡率最高
? 口腔是最易并发真菌感染的部位，以白色念珠菌 为主，并可引起消化道弥漫性真菌感染，其次是肺、肝脾、中枢
血液科真菌感染存在的问题
? 血液科是IFI发生率最高的科室之一；
? 系统性真菌感染的症状是非特异性
的，容易与细菌或病毒感染混淆;
? 预后严重、病死率高
深部真菌感染的病死率38-75%：念珠菌血症，病死率达60～80% ；侵袭性曲霉菌病50%-100%。、
血液科真菌感染存在的问题2
? 诊断困难，生前确诊率仅20~30%,-从样本中分离真菌比较困难，且常需要侵入性检查手段
-即便已经从临床取样中分离出真菌，要区分是正常定植的菌落还是病原体
-血清学检查包括抗体检测等意义不大，其敏感性和特异性均较低，且多数粒减患者免疫力低下，难以产生足够的抗体
-就算病人能够产生足够的抗体，从感染发生到抗体产生也需要一定的时间，从而降低了这种检查的可行性。
真菌感染的早期识别
念珠菌病病原学
? 临床上最重要的真菌，其中又以白念珠菌为最常见
? 正常情况下与人类共生，在体内微生物平衡被打破的情况下，成为机会性病原菌
? 可导致皮肤、粘膜及侵袭性的感染
念珠菌病的致病菌分布
念珠菌病的临床特点
临床表现：
? 念珠菌血症：38℃以上高热(发生率75%)，广谱抗生素治疗无效
? 播散性念珠菌病：持续发热，肌肉疼痛，肾功能障碍和心衰等，CT扫描可见实质脏器的真菌性损害
预后：
一旦发生念珠菌血症，死亡率达60～80%
曲霉病病原学
? 霉菌广泛存在于枯叶、谷物、干草、建筑灰尘等周围环境中
? 多由吸入鼻窦及肺部感染
? 黄曲霉、烟曲霉是曲霉感染常见的病原体
曲霉病临床特点
? 临床表现：
-特异性差，可有发热，胸痛，咳嗽，咳痰，咯血，鼻窦疼痛等
-侵袭性肺曲霉病：是最常见的临床表现，往往有特征性的CT表现(晕轮征，halo sign)，在晚期粒细胞数量恢复以后，可见结节转变为新月型空洞病灶。曲霉菌病也可以表现为侵袭性鼻窦炎、中枢系统感染或播散性感染
? 预后：
骨髓移植患者的侵袭性肺曲霉病死亡率高达90%
隐球菌病原学
? 致病性真菌，对免疫力低下者则是常见的机会致病菌
? 常导致肺部感染，进而播散到全身
? 伴发脑膜炎是一种极其严重的隐球菌病
隐球菌临床特点
临床表现:
? 隐球菌性脑膜炎：慢性起病，主要症状为发热和不同程度头痛，及颅内压升高症状，极易误诊为结核性脑膜炎
? 肺隐球菌病：症状不明显，X光检查可发现单个或多个结节，易误诊为肺癌和肺结核
预后：
经治疗后的隐球菌脑膜炎，病死率为25%～30%
组织胞浆菌病病原学
? 组织胞浆菌存在于鸟类或蝙蝠的排泄物中
? 健康人感染后仅出现轻度肺部疾病，而免疫力低下的患者则可进展为严重的慢性结核样症状
? 感染播散可危及生命
组织胞浆菌病临床特点
临床表现：
? 播散性组织胞浆菌病：表现为肝脾肿大,淋巴腺病,骨髓受累,慢性患者可发生口腔和胃肠道溃疡
? 慢性空洞型组织胞浆菌病：表现为咳嗽和呼吸困难进行性加重,最终丧失呼吸功能，但不发生播散.
预后：
未加治疗的播散性组织胞浆菌病死亡率>90%
IFI的诊断
? Proved
宿主+临床表现/影像学+组织学+微生物
? Probable
宿主+临床表现/影像学+微生物
? Possible
宿主+临床表现/影像学
临床上提示真菌感染可能
? 广谱抗生素治疗3~5天无效,多次血培养 病原体不明的发热
? 剧烈咽痛或吞咽困难，而咽部检查与主诉不相符
? 化疗后骨髓完全缓解，但患者持续高热，CT或B超发现肺或肝脾有病变
? 原因不明的神经、精神症状
? 原因不明的肝功能障碍。
? 眼内炎(发现眼底有白色毛状渗出物)
? 皮疹和肌肉触痛。
? 原因不明的多器官功能衰竭或DIC
? 长期使用免疫抑制剂治疗突然出现发热、肺炎、呼吸困难
何× ×病历选录
? 病史：男，17岁，急性淋巴细胞白血病患者。第一次巩固化疗(TA方案)时，在骨髓抑制高峰期时，主诉咽痛、吞咽痛剧烈，当时查体除咽轻充血外余无特殊，? 治疗：予口服三代头孢无效。当天夜晚出现畏寒、高热，体温高达39.7oC，予泰能加悉能抗感染，但体温高峰无明显下降趋势，仍诉吞咽痛剧烈。第三天查房时发现患者右咽颚弓处可见小片带状白色膜状物覆盖 ......
血液病患者合并真菌感染的早期识别和早期治疗
中山大学附属第一医院血液科
罗 绍 凯
内容
? 血液疾病真菌感染发生率
? 血液科真菌感染的特点
? 真菌感染的早期识别
? 真菌感染的早期治疗
真菌感染的发生率
? 国内
北京协和医院1953~1993年3447例尸检结果：
近20年深部真菌的感染率15.6%，高于20年前的1.5%
? 国外：白血病合并IFI 25%~50%
BMT合并IFI 15 % ~40%
血液科真菌感染发生率增加的原因
? 患者的易患因素
? 危险因素
患者的易患因素
? 低球蛋白血症
? 补体系统异常
? 细胞免疫缺陷
? 中性粒细胞减少
? NK细胞活性降低
? 粘膜损伤
? 病程长
危险因素1
? 免疫抑制剂、皮质类固醇激素(>3Ws)；
? 长期使用广谱抗生素，是真菌血症最重要的直接原因；
? 体内留置导管：中心静脉插管、气管插管、放置尿管、机械通气、气管切开等；
? 清髓性化疗、干细胞移植；
? 脾切除、器官功能衰竭；
危险因素2
? 某些治疗药物或单克隆抗体的应用
-嘌呤类药物(2-CDA，FLU)：
Robak： 2-CDA治疗113患者43%vs0%
MD Anderson：FLU治疗402患者
58%vs34%(P<0.001 )
- 美罗华
血液疾病患者是真
菌感染的高危人群!
(宿主因素)
血液科真菌感染的特点
? 念珠菌为主 白色念珠菌 、热带念珠菌
? 曲霉菌感染上升趁势 肺部以曲霉菌感染多见
? 在所有的真菌感染中，曲霉菌感染导致的死亡率最高
? 口腔是最易并发真菌感染的部位，以白色念珠菌 为主，并可引起消化道弥漫性真菌感染，其次是肺、肝脾、中枢
血液科真菌感染存在的问题
? 血液科是IFI发生率最高的科室之一；
? 系统性真菌感染的症状是非特异性
的，容易与细菌或病毒感染混淆;
? 预后严重、病死率高
深部真菌感染的病死率38-75%：念珠菌血症，病死率达60～80% ；侵袭性曲霉菌病50%-100%。、
血液科真菌感染存在的问题2
? 诊断困难，生前确诊率仅20~30%,-从样本中分离真菌比较困难，且常需要侵入性检查手段
-即便已经从临床取样中分离出真菌，要区分是正常定植的菌落还是病原体
-血清学检查包括抗体检测等意义不大，其敏感性和特异性均较低，且多数粒减患者免疫力低下，难以产生足够的抗体
-就算病人能够产生足够的抗体，从感染发生到抗体产生也需要一定的时间，从而降低了这种检查的可行性。
真菌感染的早期识别
念珠菌病病原学
? 临床上最重要的真菌，其中又以白念珠菌为最常见
? 正常情况下与人类共生，在体内微生物平衡被打破的情况下，成为机会性病原菌
? 可导致皮肤、粘膜及侵袭性的感染
念珠菌病的致病菌分布
念珠菌病的临床特点
临床表现：
? 念珠菌血症：38℃以上高热(发生率75%)，广谱抗生素治疗无效
? 播散性念珠菌病：持续发热，肌肉疼痛，肾功能障碍和心衰等，CT扫描可见实质脏器的真菌性损害
预后：
一旦发生念珠菌血症，死亡率达60～80%
曲霉病病原学
? 霉菌广泛存在于枯叶、谷物、干草、建筑灰尘等周围环境中
? 多由吸入鼻窦及肺部感染
? 黄曲霉、烟曲霉是曲霉感染常见的病原体
曲霉病临床特点
? 临床表现：
-特异性差，可有发热，胸痛，咳嗽，咳痰，咯血，鼻窦疼痛等
-侵袭性肺曲霉病：是最常见的临床表现，往往有特征性的CT表现(晕轮征，halo sign)，在晚期粒细胞数量恢复以后，可见结节转变为新月型空洞病灶。曲霉菌病也可以表现为侵袭性鼻窦炎、中枢系统感染或播散性感染
? 预后：
骨髓移植患者的侵袭性肺曲霉病死亡率高达90%
隐球菌病原学
? 致病性真菌，对免疫力低下者则是常见的机会致病菌
? 常导致肺部感染，进而播散到全身
? 伴发脑膜炎是一种极其严重的隐球菌病
隐球菌临床特点
临床表现:
? 隐球菌性脑膜炎：慢性起病，主要症状为发热和不同程度头痛，及颅内压升高症状，极易误诊为结核性脑膜炎
? 肺隐球菌病：症状不明显，X光检查可发现单个或多个结节，易误诊为肺癌和肺结核
预后：
经治疗后的隐球菌脑膜炎，病死率为25%～30%
组织胞浆菌病病原学
? 组织胞浆菌存在于鸟类或蝙蝠的排泄物中
? 健康人感染后仅出现轻度肺部疾病，而免疫力低下的患者则可进展为严重的慢性结核样症状
? 感染播散可危及生命
组织胞浆菌病临床特点
临床表现：
? 播散性组织胞浆菌病：表现为肝脾肿大,淋巴腺病,骨髓受累,慢性患者可发生口腔和胃肠道溃疡
? 慢性空洞型组织胞浆菌病：表现为咳嗽和呼吸困难进行性加重,最终丧失呼吸功能，但不发生播散.
预后：
未加治疗的播散性组织胞浆菌病死亡率>90%
IFI的诊断
? Proved
宿主+临床表现/影像学+组织学+微生物
? Probable
宿主+临床表现/影像学+微生物
? Possible
宿主+临床表现/影像学
临床上提示真菌感染可能
? 广谱抗生素治疗3~5天无效,多次血培养 病原体不明的发热
? 剧烈咽痛或吞咽困难，而咽部检查与主诉不相符
? 化疗后骨髓完全缓解，但患者持续高热，CT或B超发现肺或肝脾有病变
? 原因不明的神经、精神症状
? 原因不明的肝功能障碍。
? 眼内炎(发现眼底有白色毛状渗出物)
? 皮疹和肌肉触痛。
? 原因不明的多器官功能衰竭或DIC
? 长期使用免疫抑制剂治疗突然出现发热、肺炎、呼吸困难
何× ×病历选录
? 病史：男，17岁，急性淋巴细胞白血病患者。第一次巩固化疗(TA方案)时，在骨髓抑制高峰期时，主诉咽痛、吞咽痛剧烈，当时查体除咽轻充血外余无特殊，? 治疗：予口服三代头孢无效。当天夜晚出现畏寒、高热，体温高达39.7oC，予泰能加悉能抗感染，但体温高峰无明显下降趋势，仍诉吞咽痛剧烈。第三天查房时发现患者右咽颚弓处可见小片带状白色膜状物覆盖 ......
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