中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (2007版)

    中国抗癌协会乳腺癌专业委员会

    一 浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南

    二 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南

    三 乳腺癌新辅助化疗临床指南

    四 乳腺 X线检查与报告规范

    五 乳腺癌术后病理诊断报告规范

    六 乳腺癌筛查指南

    附 录

    中国抗癌协会乳腺癌专业委员会网址:

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    一 浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南

    1 开展保乳治疗的必要条件

    1 . 1 开展保乳治疗的医疗单位应该具备相关的技

    术和设备条件以及外科、 病理科、 影像诊断科、 放疗

    科、 内科的密切协作。 (上述各科也可以分布在不

    同的医疗单位 )

    1 . 2 在充分了解乳腺切除治疗与保乳治疗的特点

    和区别之后 ,患者本人具有明确的保乳意愿。

    1 . 3 患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗、 全

    身治疗以及相关的影像学随访 ,如乳腺 X线、 B超或

    MR I检查等。 (必须充分考虑患者的经济条件、 居

    住地的就医条件、 全身健康状况等 )

    2 保乳治疗的适宜人群

    2 . 1 一般适合临床 Ⅰ期、 Ⅱ期中肿瘤最大直径 < 3

    cm和临床无明显腋淋巴结转移的乳腺癌患者。 > 3

    cm和 Ⅲ 期患者经术前化疗降期后也可以慎重考虑。

    (乳腺癌分期详见附录 Ⅷ)

    2 . 2 乳房有适当体积 ,术后能够保持外观效果。

    3 保乳治疗的绝对禁忌证

    3 . 1 既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗。

    3 . 2 活动性结缔组织病 ,尤其注意硬皮病和系统性

    红斑狼疮的风险。

    3 . 3 妊娠、 哺乳期患者。 (哺乳期患者在终止哺乳

    后可考虑 )

    3 . 4 分布在两个以上象限的多中心或多灶性病灶。

    3 . 5 肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性 ,再次切除后

    仍不能保证病理切缘阴性。

    4 保乳治疗的相对禁忌证

    4 . 1 肿瘤位于乳房中央区 ,即乳晕及乳晕旁 2 cm

    环形范围内 ,包括乳头 Paget’ s病。

    4 . 2 直径 > 3 cm。 (但建议根据肿瘤占乳房的比

    例来衡量 ,对肿瘤直径 3～5 cm且愿保乳治疗者 ,可

    采用术前化疗 ,肿瘤缩小后可考虑保乳治疗;对肿块

    大于 5 cm,术前化疗后缩小至 3 cm以下者也可慎

    重考虑 )

    4 . 3 乳腺钼靶摄片显示弥散的恶性或可疑恶性的

    微小钙化灶。

    5 保乳治疗前的谈话

    5 . 1 经大量临床试验证实 (超过 1万名患者 ) ,早

    期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治疗后

    生存率以及发生远处转移的概率相似。

    5 . 2 保留乳房治疗包括癌肿的局部广泛切除加腋

    窝淋巴结清扫 ,术后行全乳放疗 ,还需要配合必要的

    全身治疗 ,例如化疗和 /或内分泌治疗。

    5 . 3 术后治疗基本上与乳房切除术相同 ,但因全乳

    放疗 ,可能需要增加有关的费用。

    5 . 4 同样病期的乳腺癌 ,保留乳房治疗和乳房切除

    的根治术后均有一定的局部复发率 , 5年局部复发

    率在前者约 5%～7% (含第二原发乳腺癌 ) ,后者约

    3%～5%。一旦出现患侧乳房复发的患者可接受补

    充全乳切除术 ,仍可获得很好的疗效。

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    《中国癌症杂志》2007年第 17卷第 5期

    CH I NA ONCOLOGY 2007 Vol . 17 No . 5

    ? 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net5 . 5 保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形 ,但影

    响程度因肿块的大小、 位置而异。

    5 . 6 虽然术前已选择保乳手术 ,但术中有可能根据

    具体情况更改为全乳切除术式。

    6 保乳手术

    6 . 1 术前准备

    ① 乳房的影像学评估:双侧乳腺 X线、 乳房超声。

    (有条件者可作患侧乳房 MR I检查 )

    ② 签署知情同意书。

    ③ 有条件者应争取术前空芯针活检确诊 ,有利于

    与患者讨论术式的选择及设计手术切除的范围。

    ④ 麻醉宜采用全麻或硬膜外麻醉。

    ⑤ 其余术前准备同常规手术。

    6 . 2 手术过程

    ① 推荐切口:一般建议乳房和腋窝各取一切口 ,若

    肿瘤位于乳腺尾部 ,可采用一个切口。切口方向与

    大小可根据方便手术及保证术后美容效果来选择弧

    形或放射状切口。一般不推荐切除皮肤。

    ② 乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、 肿瘤周围 1

    ～2 cm的组织以及肿瘤深部的胸大肌筋膜。活检

    穿刺针道、 活检残腔以及活检切口皮肤疤痕应包括

    在切除范围内。

    ③ 对乳房原发灶手术切除的标本进行上下、 内外、前后等方向的标记。钙化灶活检时 ,应对术中切除

    标本行钼靶摄片 ,以明确病灶是否被完全切除及病

    灶和各切缘的位置关系。

    ④ 对标本切缘进行术中快速冰冻切片检查或印片

    细胞学检查 ,术后需要石蜡病理切片核实。

    ⑤ 乳房手术残腔止血、 清洗 ,放置 4～6枚钛夹作

    为放疗瘤床加量照射的定位标记。逐层缝合皮下组

    织和皮肤。

    ⑥ 腋窝淋巴结清扫或根据前哨淋巴结活检结果决

    定是否进行腋窝淋巴结清扫术。

    ⑦ 或者前哨淋巴结活检。

    ⑧ 若术中或术后病理报告切缘阳性 ,则可再次扩

    大切除以达到切缘阴性。虽然对再切除的次数没有

    限制 ,但当扩大切除达不到美容效果的要求时建议

    改行全乳切除。

    6 . 3 术后病理检查

    ① 病灶切缘的检查和镜下切缘距离测量。

    ② 其他同常规病理检查。

    7 全乳放疗

    7 . 1 适应证:除 70岁以上 ,且激素受体阳性、 腋窝

    淋巴结阴性、 局部肿块 T1、 切缘阴性的患者可以单

    纯使用辅助内分泌治疗以外 ,一般情况下所有接受

    乳房保留手术的乳腺癌患者都应行全乳放疗。部分

    乳腺照射的应用价值有待临床试验的进一步证实,目前尚不推荐其作为成熟技术推广。

    7 . 2 与综合治疗的时间配合:切缘阴性患者辅助化

    疗完成后 2～4周内开始术后放疗 ,建议术后 24周

    内开始。含蒽环类和紫杉类的化疗方案不建议与放

    疗同期使用。没有辅助化疗指征的患者在术后 8周

    以内开始放疗。辅助内分泌治疗和靶向治疗可以在

    放疗期间开始 ,也可以在放疗结束后开始。病灶位

    于左侧乳房患者若同期使用 Hercep tin需严密监测

    左心室射血分数。

    7 . 3 放射治疗技术:乳房照射靶区包括术后全部乳

    腺组织和胸壁淋巴引流组织。腋窝淋巴结转移数目

    ≥4枚时需照射锁骨上淋巴引流区。在腋窝淋巴结

    清扫数目 10枚以下时可参照腋窝淋巴结转移比例,建议在转移比例 ≥20%时照射锁骨上区。内乳淋巴

    结照射的意义仍然有争议 ,建议在原发肿瘤位于内

    侧象限同时合并上述高危因素的患者中采用。一般

    采用 4～6MV的 X线。体格过于宽大 ,切线野入射

    两侧存在高剂量区的患者可以考虑采用 8～10MV

    的 X线 ......