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肺栓塞-蔡 .ppt
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    肺栓塞 ( pulmonary embolism )

    的诊断和治疗

    前言

    PTE研究纳入"九五"国家科技攻关计划

    1997-1999 程显声教授牵头"急性PTE尿激酶2小时溶栓及栓复欣抗凝治疗多中心临床试验"

    2000.10 中华医学会肺栓塞与肺血管学组成立

    2001.5 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》发表

    2001.6 第一届全国肺栓塞学术会议召开,并成立全国肺栓塞防治协作组

    2001.11 "PTE的规范化诊断与治疗研究"被列入"十五"国家科技攻关课题

    肺栓塞(PE)定义

    ? 一种综合征、严重的并发症

    由于肺动脉或肺动脉某一分支被内源性

    或外源性的栓子堵塞而引起的肺循环障碍 ,导致相应的临床和病理生理改变的综合征 。

    * 绝非少见病

    * PTE 过诊与漏诊率高 高危人群无预防意识

    * 诊断程序不合理

    * 肝素应用不合理缺乏反馈调节

    * 低分子肝素不按体重调节

    * 凡诊断PTE即溶栓

    肺栓塞 PE (Pulmonary embolism)

    肺血栓栓塞症 PTE (Pulmonary thromboembolism )

    肺梗死 PI ( Pulmonary infarction )

    深静脉血栓形成 DVT (deep venous thrombosis )

    静脉血栓栓塞症 VTE=PTE+DVT

    ( venous thromboembolism )

    其他有关的名词和定义

    遗传性易栓症(inherited thrombophilia)

    慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic

    pulmonary hypertension, CTEPH)

    经济舱综合征(economy class syndrome, ECS)

    肺动脉原位血栓形成(in situ thrombosis)

    原发性肺动脉高压(primary pulmonary hypertension, PPH)

    出血性肺不张(hemorrhagic pulmonary atelectasis)

    PE 发 病 概 况

    ? 发病率有进行性增多趋势,误诊率高:

    及时诊断仅7%,(估计我国误诊率80%)

    常被归咎于原发病病情进行性加重。

    ? 国外发病率很高、死亡率高:

    美国:

    发病率:> 50万人/ 年,死亡率:20万人/年:约占死亡人数10~15%,居临床死亡的第三位。

    Estimated incidence and survival statistics for pulmonary embolism in the United States

    PE 发 病 概 况

    ? 英国:

    发生非致命性PE 4万例 / 年,因PE致死 2万人。

    心血管疾病中:

    静脉血栓形成,PE发病率居第三位,仅次于冠心病、高血压;

    PE病死率占全部疾病死亡原因的第三位,仅次于肿瘤、心梗

    ? 法国:

    每年发病率100,000例

    国内流行病学资料情况

    * 尚无确切资料

    * 北京协和医院对尸解PE检出率:3%

    * 下肢DVT患者50~70%发生PTE

    * 近年患病率明显增高----医师认识的提高

    检查技术的进步

    一、栓子来源

    1、深静脉血栓: 占PE的 90%

    下肢深静脉:79%:

    ( 髂外静脉、股静脉、腘静脉等)

    盆腔静脉:11.5%,(生殖腺静脉、子宫静脉、盆腔静脉丛等)

    一、栓子来源

    值得注意:

    (1) 深静脉血栓多源于腘静脉及其近端,形成部位越靠近端,引起PE的可能性越大;

    (2) 有下肢深静脉血栓,并不一定产生PTE;

    (3) 有下肢深静脉血栓,并不一定有临床症状;

    有的患者诊断PTE,才发现深静脉血栓的形成

    (4) 近期有盆腔手术、感染病史的女性患者有发生PE的可能,是女性病人PTE时一个不常见、但非常重要的原因。

    一、栓子来源

    2、羊水栓子:--羊水栓塞

    生产时:子宫强烈收缩,子宫肌层和子宫颈内膜撕裂

    或手术损伤导致羊水进入子宫静脉窦形成栓子。

    3、气栓:

    外源性:留置中心静脉导管:特别是锁骨下静脉穿刺导管;

    气胸、纵隔气肿或胸部创伤、胸部或心血管术后。

    内源性:潜水减压病、航空减压病。

    一、栓子来源

    4、其它栓子:

    (1)感染性病灶:

    广州南方医院:静脉海洛因成瘾患者感染性心内膜炎,三尖瓣赘生物形成,PE发生率为62.5%,明显高于非海洛因成瘾的感染性心内膜炎组19%。

    一、栓子来源

    4、其它栓子:

    (2)肿瘤:

    北京协和医院:100例PE中35%患者有各种恶性肿瘤病史,其中以肺癌最为多见。

    原发于腹腔脏器的肿瘤均可转移至下腔静脉邻近的淋巴结,再侵入血循环或肝转移后侵入肝静脉再引起PE。

    一、栓子来源

    4、其它栓子:

    (3) 脂肪栓:

    ? 脂肪栓多见于

    ? 多发生于骨折手术后36小时

    ? 首发症状为神经系统症状

    ? 主要的原因为脂肪引起的局部炎症

    ? 需激素冲击治疗

    1、年龄与性别:PE随年龄增加而增高,患病率:儿童 3%,> 60岁 20%,高发年龄:50 ~65岁,90%致死性PE是老年人;

    20-39岁年龄组的女性:DVT发病率 > 同龄男性10倍

    2、血栓性静脉炎、静脉曲张:是我国下肢DVT的主要原因

    DVT累及腓静脉、股静脉、盆腔静脉的PTE发生率分别:

    46%, 67%, 77%

    静脉血栓脱落的原因:静脉内压急剧增高

    静脉血流突然增多

    中心静脉导管形成血栓也可以通过右心房、室 PTE

    3、心肺脑血管疾病:是PTE主要易患因素之一

    25 ~50%PTE患者同时有基础心肺疾病,尤其心衰+房颤

    并发DVT、PTE的发生率:充血性心衰:12%

    急性心梗:5%~35%,脑卒中(有下肢瘫痪) 30%~60%,

    4、创伤:尸解发现创伤并发PTE的发生率:

    脊髓损伤 50 ~100%,髋骨骨折 50 ~75%,胫骨骨折 45 ~60%,骨盆骨折 25%,脊柱骨折 14%

    创伤 15%

    5、肿瘤:尸解资料 ......

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