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    肺栓塞

    诊治的困惑

    北京大学人民医院 朱继红

    相关概念

    ? 肺血栓栓塞 PTE(pulmonary thromboembolism)

    ? 肺栓塞 PE (pulmonary embolism)

    ? 肺梗死 PI (pulmonary infarction)

    ? 深静脉血栓形成DVT (deep venous thrombosis)

    ? 静脉血栓栓塞症VTE (venous thromboembolism)

    定义

    ? PE ：各种栓子阻塞肺动脉, 其发病原因为一组疾

    病或临床综合征，包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。

    ? PTE 为肺栓塞的最常见类型。

    ? 肺梗死指肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因

    血流受阻或中断而发生坏死。

    ? DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的

    表现，二者合称静脉血栓栓塞症(VTE)

    原发危险因素

    继发危险因素

    困惑之一

    病因

    ? 有些病人没有常见的危险因素而发病。

    ? VTE与癌症之间的关系已经被充分的证明。

    近期的研究表明，10%所谓特发性PE患者

    随后发生恶性肿瘤。2

    困惑之二

    诊断

    ? 肺栓塞的诸多检查手段,但哪个是

    金标准?

    ? 哪个准确度更高?

    ? 哪个敏感性高？

    检查手段

    ? D-dimer

    ? 血气分析

    ? 心电图

    ? 超声心动图检查

    ? 胸部CT

    ? 肺通气灌注扫描

    ? 肺动脉造影

    最敏感指标 :D-二聚体

    ? 血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产

    物，急性PE或DVT时用定量ELISA方法检

    测，敏感性较高(>99%)，PE或DVT时，D-二聚体多大于500ug/l

    ? 但是也见到PE病人D-二聚体不高，比如

    陈旧的血栓。

    ? D-二聚体对静脉血栓栓塞并非特异。D-

    二聚体>500ug/l对PE的阳性预测价值较

    低，因此不能诊断PE或DVT。

    ? 另外，对于那些高龄者(9%的80岁以上

    怀疑PE的病人及住院期间发生可疑PE的

    病人)D-二聚体的特异性也较低。

    指南建议

    ? 通过ELISA法检测D-二聚体水平正常可以

    除外PE。因其敏感性高而特异性低。

    ? D-二聚体检测对于高龄及住院病人阴性

    预测价值高。

    最常用指标:血气分析

    ? PE通常伴有低氧血症，但超过20%的患者动脉血

    氧分压(PaO2)正常

    ? 多数病例伴有低碳酸血症

    ? 肺泡一动脉血氧分压差(DA-aO2)可增大，但诊断

    PE敏感性并不比PaO2增加，临床试验发现15%-

    20%已确诊的PE其肺泡一动脉氧分压差正常。3

    血气分析

    ? 血氧分压与年龄

    PaO2 ＝102-0.33x年龄

    ? 血氧分压与吸氧

    PAO2(吸氧前) [(760-47)x0.21-1.25xPaCO2]

    PAO2(吸氧后) [(760-47)xFiO2-1.25xPaCO2]

    ＝

    参考指标:心电图

    ? 右心室负荷过重的心电图表现(SⅠQⅢ

    波形，V1一V3导联T波倒置，右束支传

    导阻滞)可能有帮助。但这种改变通常

    与严重的PE相关联，且各种原因导致的

    右心室劳损时均可以出现。

    ECG：2005-3-28 ECG：2006-3-3

    ECG：2006-3-4

    ECG比较

    2005-03-28 2006-03-03 2005-03-044

    关键指标:肺灌注扫描

    ? 肺扫描在可疑的PE诊断中起着关键的作用

    ? 一系列大规模研究证实:肺扫描的结果应当与

    相关医师的临床怀疑相结合

    ? 对于肺灌注扫描不能诊断且下肢无DVT的怀疑

    PE的病人 ......