第七十章骨与关节化脓性感染讲稿.doc
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参见附件(55kb)。
淄博市第一医院讲稿
课程名称外科学授课章节第七十章骨与关节化脓性感染
授课教师齐向阳职称讲师所属各部(系、院)潍坊医学院教研室外科教研室教学层次□研究生 √□本科生 □专科生 成教(□本科生 □专科生)学 时3联系方式电 话 0533-4252482E-Mail 学习目标：
1、了解急性化脓性骨髓炎的发病机理。
2、掌握急性化脓性骨髓炎，化脓性关节炎的早期诊断和治疗方法。
3、熟悉慢性骨髓炎的诊断及治疗原则、熟悉手术指征。
4、了解关节穿刺液化验的临床意义。
授课内容：
第一节 化脓性骨髓炎
1、定义：化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症。
2、特点：(1)反复发作，多年不愈。
(2)常残留骨的畸形，影响功能 。
3、感染途径：
(1)细菌从其它部位的化脓性病灶经血流传至骨骼。血源性骨髓炎
(2)由开放骨折感染引起。创伤后骨髓炎
(3)邻近的软组织感染直接蔓延到骨 骼。外来性骨髓炎
一、急性血源性骨髓炎
* (一) 病因：金葡菌→乙型链球菌→白葡菌→大肠杆菌→绿脓杆菌。
* (二) 部位：小儿干骺端
* (三) 与小儿干骺端的解剖生理有关
* (1)有丰富的毛细血管网
* (2)血流缓慢，易沉积细菌
备注：
授课内容：
(四) 病理：
(1)骨质破坏坏死，新骨形成互相并行，早期以破坏坏死为主，晚期以新骨形成为主。
(2)传播途径
细菌 血 干骺端→骨髓腔内蔓 骨小管 骨膜脓肿 骨小管 骨干进入软组织，蜂窝织炎脓肿 穿破 瘘管(慢性)
(3)小儿骺板是一道屏障，脓肿不易穿破骺板进入关节腔，但当干骺端位于关节囊内(股骨颈)脓肿可穿破干骺端→化脓性关节炎，成人骺板融合，无屏障作用。
(4)死骨的形成
骨膜下脓肿→破坏了骨皮质靠近骨膜处的血供，脓液进入骨小管形成栓子堵塞骨内滋养血管及其分支→骨坏死→肉芽组织形成死骨与主骨分开→病理性骨折。
* 死骨形成，周围骨膜因炎性充血和脓液刺激而产生新骨，包围于原骨干之外(包壳)→形成小孔与皮肤窦道相通→死腔→经常流脓→慢性骨髓炎。
* 血源性骨髓炎蔓延途径
细菌栓子经滋养动脉进入骨髓停留于干骺端近骺软骨的部位形成小的骨脓肿。
* 向髓腔方向直接蔓延。
* 病灶向外扩展突破干骺端骨皮质在骨膜下形成脓肿。
* 细菌在经哈氏管进入骨髓腔。
* 骨膜下脓肿破溃形成瘘管。
* 进入关节引起化脓性关节炎。
(五) 临床表现：
(1)儿童多见：胫骨、股骨、肱骨、髂骨。
(2)有感染史、外伤史、身体弱。
(3)全身症状：高热39℃，寒战、中毒症状。
(4)局部症状：早期：剧痛、皮温↑、深压痛、肿胀不明显。
几天后：皮肤水肿、发红→骨膜下脓肿。穿破骨膜→疼痛减轻，软组织肿胀明显，红、肿、热、痛、波动感，脓液进入骨干→整个肢体疼痛肿胀→化脓性关节炎可合并病理性骨折。
感染不控制：中毒性休克，心肌炎等；
(5)化验：WBC 2-4万 中性粒↑ 血培养(+)脓液培养(+)
(六) 诊断：
1、早期诊断依据：(1)起病急，全身中毒症状
(2)肢体剧痛
(3)干骺端明显压痛
(4)WBC↑
(5)局部分层穿刺，软组织→骨膜下→骨髓腔。
2、核素99m锝-锡-焦磷酸盐骨扫描，核素浓集。
3、X线：
CT可早期发现病变及定位备注：
结合图示
授课内容：
* X线：10-14天内X线片常无明显异常；10-14天后发现干骺端骨破坏(虫蛀样)可有死骨形成(密度较高)
急性骨髓炎平片表现发病两周内，骨骼可无明显变化，仅可见一些软组织改变：①肌间隙模糊消失；②皮下组织与肌肉的分界变模糊；③皮下脂肪内出现致密的条纹影。发病两周后：干骺端出现局限性骨质疏松，继而出现散在和不规则的破坏区，边缘模糊，逐渐向骨干方向延伸伴有骨膜反应。若有死骨形成则被骨膜增生包绕，称包壳。
* CT和MRI表现
* 能很好的显示急性骨髓炎的软组织肿胀、积液、骨膜下脓肿和骨髓内炎症。
* MRI在软显示组织病变方面更为优越，能够早期显示髓腔充血、水肿和渗出。
* CT的优势是能发现小的骨质破坏和小的死骨。对破坏区边缘的骨硬化和骨膜反应显示也较好，有利于诊断。
(七) 鉴别诊断
1、软组织炎症 ( 蜂窝织炎、丹毒)
骨髓炎：中毒症状明显、压痛深、局部红肿、软组织炎相反
软组织炎：链球菌所致，早期大量抗生素常有效，局部分层穿刺及切开有利于鉴别
2、风湿性关节炎或化脓性关节炎
(1)疼痛在关节处
(2)迅速出现关节肿胀和积液，关节穿刺有液体
(3)早期关节活动障碍
3、 肿瘤
(八)治疗：
* 目的是尽早控制炎症，防止演变为慢性骨髓炎。
1、全身治疗
2、早期联用大剂量抗菌素至体温下降后2-3周，药敏。
3、局部减压引流
(1)骨膜不要剥离太多
(2)不搔刮脓腔，以防扩散
(3)可用抗菌素液体冲洗
4、局部固定
结合图片
备注：插入病例授课内容：
二、慢性骨髓炎
(一) 病因
* 1、多数由急性骨髓炎而来，治疗不当或不及时。主要因为脓腔和死骨的存在所致。
* 2、细菌毒力较低，或病人抵抗力强
* 3、 皮肤创口感染的骨髓炎
(二)病理：急性骨髓炎炎症消退后，若留有死骨、窦道或死腔，即为慢性骨髓炎。死骨、窦道、死腔为慢性骨髓炎的基本病理变化。
* 急性骨髓炎 未控制 大块死骨→穿破
* 排出→急性炎症消退
* 未能排出→包壳形成→死腔→窦道
* 死腔为含有炎性肉芽组织、脓液、死骨、瘢痕组织和细菌，症状可反复发作，并使骨质增生硬化，周围软组织大量瘢痕增生，皮肤色素沉着。
* 窦道附近皮肤长期受炎性分泌物刺激→鳞癌
(三) 临床表现：
1、静止期：可无全身症状，病人有反复发作的局部红肿、疼痛、流脓或发热畏寒史，有时有小死骨自窦道排出。
2、局部表现：
(1)肢体增粗、变形、不等长、畸形。
(2)皮肤色素沉着，缺乏弹性，可形成慢性溃疡。
(3)皮下组织增厚变硬。
(4)附近关节肌肉挛缩畸形。
(5)多数有长期不愈的窦道 ......
淄博市第一医院讲稿
课程名称外科学授课章节第七十章骨与关节化脓性感染
授课教师齐向阳职称讲师所属各部(系、院)潍坊医学院教研室外科教研室教学层次□研究生 √□本科生 □专科生 成教(□本科生 □专科生)学 时3联系方式电 话 0533-4252482E-Mail 学习目标：
1、了解急性化脓性骨髓炎的发病机理。
2、掌握急性化脓性骨髓炎，化脓性关节炎的早期诊断和治疗方法。
3、熟悉慢性骨髓炎的诊断及治疗原则、熟悉手术指征。
4、了解关节穿刺液化验的临床意义。
授课内容：
第一节 化脓性骨髓炎
1、定义：化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症。
2、特点：(1)反复发作，多年不愈。
(2)常残留骨的畸形，影响功能 。
3、感染途径：
(1)细菌从其它部位的化脓性病灶经血流传至骨骼。血源性骨髓炎
(2)由开放骨折感染引起。创伤后骨髓炎
(3)邻近的软组织感染直接蔓延到骨 骼。外来性骨髓炎
一、急性血源性骨髓炎
* (一) 病因：金葡菌→乙型链球菌→白葡菌→大肠杆菌→绿脓杆菌。
* (二) 部位：小儿干骺端
* (三) 与小儿干骺端的解剖生理有关
* (1)有丰富的毛细血管网
* (2)血流缓慢，易沉积细菌
备注：
授课内容：
(四) 病理：
(1)骨质破坏坏死，新骨形成互相并行，早期以破坏坏死为主，晚期以新骨形成为主。
(2)传播途径
细菌 血 干骺端→骨髓腔内蔓 骨小管 骨膜脓肿 骨小管 骨干进入软组织，蜂窝织炎脓肿 穿破 瘘管(慢性)
(3)小儿骺板是一道屏障，脓肿不易穿破骺板进入关节腔，但当干骺端位于关节囊内(股骨颈)脓肿可穿破干骺端→化脓性关节炎，成人骺板融合，无屏障作用。
(4)死骨的形成
骨膜下脓肿→破坏了骨皮质靠近骨膜处的血供，脓液进入骨小管形成栓子堵塞骨内滋养血管及其分支→骨坏死→肉芽组织形成死骨与主骨分开→病理性骨折。
* 死骨形成，周围骨膜因炎性充血和脓液刺激而产生新骨，包围于原骨干之外(包壳)→形成小孔与皮肤窦道相通→死腔→经常流脓→慢性骨髓炎。
* 血源性骨髓炎蔓延途径
细菌栓子经滋养动脉进入骨髓停留于干骺端近骺软骨的部位形成小的骨脓肿。
* 向髓腔方向直接蔓延。
* 病灶向外扩展突破干骺端骨皮质在骨膜下形成脓肿。
* 细菌在经哈氏管进入骨髓腔。
* 骨膜下脓肿破溃形成瘘管。
* 进入关节引起化脓性关节炎。
(五) 临床表现：
(1)儿童多见：胫骨、股骨、肱骨、髂骨。
(2)有感染史、外伤史、身体弱。
(3)全身症状：高热39℃，寒战、中毒症状。
(4)局部症状：早期：剧痛、皮温↑、深压痛、肿胀不明显。
几天后：皮肤水肿、发红→骨膜下脓肿。穿破骨膜→疼痛减轻，软组织肿胀明显，红、肿、热、痛、波动感，脓液进入骨干→整个肢体疼痛肿胀→化脓性关节炎可合并病理性骨折。
感染不控制：中毒性休克，心肌炎等；
(5)化验：WBC 2-4万 中性粒↑ 血培养(+)脓液培养(+)
(六) 诊断：
1、早期诊断依据：(1)起病急，全身中毒症状
(2)肢体剧痛
(3)干骺端明显压痛
(4)WBC↑
(5)局部分层穿刺，软组织→骨膜下→骨髓腔。
2、核素99m锝-锡-焦磷酸盐骨扫描，核素浓集。
3、X线：
CT可早期发现病变及定位备注：
结合图示
授课内容：
* X线：10-14天内X线片常无明显异常；10-14天后发现干骺端骨破坏(虫蛀样)可有死骨形成(密度较高)
急性骨髓炎平片表现发病两周内，骨骼可无明显变化，仅可见一些软组织改变：①肌间隙模糊消失；②皮下组织与肌肉的分界变模糊；③皮下脂肪内出现致密的条纹影。发病两周后：干骺端出现局限性骨质疏松，继而出现散在和不规则的破坏区，边缘模糊，逐渐向骨干方向延伸伴有骨膜反应。若有死骨形成则被骨膜增生包绕，称包壳。
* CT和MRI表现
* 能很好的显示急性骨髓炎的软组织肿胀、积液、骨膜下脓肿和骨髓内炎症。
* MRI在软显示组织病变方面更为优越，能够早期显示髓腔充血、水肿和渗出。
* CT的优势是能发现小的骨质破坏和小的死骨。对破坏区边缘的骨硬化和骨膜反应显示也较好，有利于诊断。
(七) 鉴别诊断
1、软组织炎症 ( 蜂窝织炎、丹毒)
骨髓炎：中毒症状明显、压痛深、局部红肿、软组织炎相反
软组织炎：链球菌所致，早期大量抗生素常有效，局部分层穿刺及切开有利于鉴别
2、风湿性关节炎或化脓性关节炎
(1)疼痛在关节处
(2)迅速出现关节肿胀和积液，关节穿刺有液体
(3)早期关节活动障碍
3、 肿瘤
(八)治疗：
* 目的是尽早控制炎症，防止演变为慢性骨髓炎。
1、全身治疗
2、早期联用大剂量抗菌素至体温下降后2-3周，药敏。
3、局部减压引流
(1)骨膜不要剥离太多
(2)不搔刮脓腔，以防扩散
(3)可用抗菌素液体冲洗
4、局部固定
结合图片
备注：插入病例授课内容：
二、慢性骨髓炎
(一) 病因
* 1、多数由急性骨髓炎而来，治疗不当或不及时。主要因为脓腔和死骨的存在所致。
* 2、细菌毒力较低，或病人抵抗力强
* 3、 皮肤创口感染的骨髓炎
(二)病理：急性骨髓炎炎症消退后，若留有死骨、窦道或死腔，即为慢性骨髓炎。死骨、窦道、死腔为慢性骨髓炎的基本病理变化。
* 急性骨髓炎 未控制 大块死骨→穿破
* 排出→急性炎症消退
* 未能排出→包壳形成→死腔→窦道
* 死腔为含有炎性肉芽组织、脓液、死骨、瘢痕组织和细菌，症状可反复发作，并使骨质增生硬化，周围软组织大量瘢痕增生，皮肤色素沉着。
* 窦道附近皮肤长期受炎性分泌物刺激→鳞癌
(三) 临床表现：
1、静止期：可无全身症状，病人有反复发作的局部红肿、疼痛、流脓或发热畏寒史，有时有小死骨自窦道排出。
2、局部表现：
(1)肢体增粗、变形、不等长、畸形。
(2)皮肤色素沉着，缺乏弹性，可形成慢性溃疡。
(3)皮下组织增厚变硬。
(4)附近关节肌肉挛缩畸形。
(5)多数有长期不愈的窦道 ......
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