脑梗死的分型、分期治疗.ppt
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临床的病理基础
病理解剖
主次转换、相互影响
主次转换、相互影响
主次转换、相互影响
重要性和意义
● 梗塞灶的部位、范围(血管大小、侧支循环)
● 病因及病理机制(血栓形成、栓塞、低血压)
● 临床征象(各种综合征)、病情轻重、预后
● 各种疗法(包括药物)的效果评价及选择
脑梗塞分类
(据发生的主要病因及机制)
● 动脉血栓性脑梗塞
● 心源性脑梗塞
● 腔隙性脑梗塞
● 其他原因的脑梗塞
脑梗塞分型
● 美国分型：疾病分类(Ⅲ)中脑梗塞分型
▲ 发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学
▲ 病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他
▲ 临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉
● LSR分型(瑞士洛桑卒中登记)
▲ 大动脉粥样硬化(颅外动脉或颈内大动脉的狭窄 > 50%或闭塞)
▲心源性损害(心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等)
▲脑小动脉病(高血压深穿通支闭塞)
▲ 其他病因(动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等)
▲病因未能确定
● TOAST分型(Trial ofOrg 10172 in Acute Stroke Treatment):基本上与LSR相似
▲大动脉粥样硬化
▲心源性脑栓塞
▲小动脉闭塞(腔隙)
▲其他原因
▲未能确定病因
脑梗塞有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。
目前正研究用MRA或DWI / PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出发，我们建议采用OSCP分型和结构性影像CT分型。
OCSP分型
依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位
● 完全前循环梗塞(TACI)：表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现
▲ 大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)
▲ 同向偏盲
▲ 对侧偏身的运动和/或感觉障碍
多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸
段 → 大片梗塞
● 部分前循环梗塞(PACI)：有以上三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较TACI局限
受累血管：①MCA近段主干，皮质侧支循环良好；②MCA远段主干、各级分支，或ACA及分支。
中、小梗塞
●后循环梗塞(POCI)：表现为各种程度的椎基动脉综合征
▲ 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍(交叉)
▲双侧感觉运动障碍
▲ 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损
椎基动脉及其分支 → 大小不等的脑干、小脑
梗塞
● 腔隙性梗塞(LACI)：表现为腔隙综合征，主要有：
▲纯运动性轻偏瘫(单纯运动卒中、PMS)
▲单纯感觉卒中(PSS)
▲感觉运动卒中(SMS)
▲共济失调性偏瘫(运动失调性轻偏瘫 AH)：共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征
大多是基底节或桥脑的小穿通支 → 小腔隙灶
C T 分 型
按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：
1. 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。
2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm。
3. 小梗塞：1.6 ～ 3cm。
4. 腔隙梗塞：1.5cm以下。
5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。
分型治疗
在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点：
1. 大梗塞(OSCP的TACI)：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗(3～6小时)内符合条件者可紧急溶栓。
2. 中梗塞(PACI、较重的POCI)：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。
3. 小梗塞(较局限的PACI、较轻的POCI)：缓和的改善脑血循环。
4.腔隙性梗塞：改善脑血循环。
5. 多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。
● 脑梗塞的分期：缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段，即急性期(1个月)，恢复期(2~6个月)，后遗症期(6个月后)
分期治疗
典型的脑梗塞，主要是大、中梗塞(TACI、部分的POCI及PACI)在临床上可按病程分为三期。
急性期(1个月)
主要按分型原则治疗，具体实施上基本可分为三个阶段。
第一阶段
(发病24小时或48小时内)
1. 3 ～6小时内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。
2. 不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤(克栓酶、降纤酶)、抗凝(低分子肝素)或抗血小板制剂等治疗。
3. 未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的改善脑血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂(尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪)、低分子右旋糖酐等。
4. 改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂(ATP、辅酶A)、维生素(C、E)、辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、甘露醇等。
5. 抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早(24小时)应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象，宜手术减压。
主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及营养代谢的治疗，基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。
以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。
继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、言语及肢体运动等功能的康复。同时防治发病因素，防复发。
基本上继续恢复期的方案，重点在康复、针对病因及发病因素的措施，防止再发。
临床的病理基础
病理解剖
主次转换、相互影响
主次转换、相互影响
主次转换、相互影响
重要性和意义
● 梗塞灶的部位、范围(血管大小、侧支循环)
● 病因及病理机制(血栓形成、栓塞、低血压)
● 临床征象(各种综合征)、病情轻重、预后
● 各种疗法(包括药物)的效果评价及选择
脑梗塞分类
(据发生的主要病因及机制)
● 动脉血栓性脑梗塞
● 心源性脑梗塞
● 腔隙性脑梗塞
● 其他原因的脑梗塞
脑梗塞分型
● 美国分型：疾病分类(Ⅲ)中脑梗塞分型
▲ 发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学
▲ 病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他
▲ 临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉
● LSR分型(瑞士洛桑卒中登记)
▲ 大动脉粥样硬化(颅外动脉或颈内大动脉的狭窄 > 50%或闭塞)
▲心源性损害(心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等)
▲脑小动脉病(高血压深穿通支闭塞)
▲ 其他病因(动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等)
▲病因未能确定
● TOAST分型(Trial ofOrg 10172 in Acute Stroke Treatment):基本上与LSR相似
▲大动脉粥样硬化
▲心源性脑栓塞
▲小动脉闭塞(腔隙)
▲其他原因
▲未能确定病因
脑梗塞有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。
目前正研究用MRA或DWI / PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出发，我们建议采用OSCP分型和结构性影像CT分型。
OCSP分型
依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位
● 完全前循环梗塞(TACI)：表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现
▲ 大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)
▲ 同向偏盲
▲ 对侧偏身的运动和/或感觉障碍
多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸
段 → 大片梗塞
● 部分前循环梗塞(PACI)：有以上三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较TACI局限
受累血管：①MCA近段主干，皮质侧支循环良好；②MCA远段主干、各级分支，或ACA及分支。
中、小梗塞
●后循环梗塞(POCI)：表现为各种程度的椎基动脉综合征
▲ 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍(交叉)
▲双侧感觉运动障碍
▲ 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损
椎基动脉及其分支 → 大小不等的脑干、小脑
梗塞
● 腔隙性梗塞(LACI)：表现为腔隙综合征，主要有：
▲纯运动性轻偏瘫(单纯运动卒中、PMS)
▲单纯感觉卒中(PSS)
▲感觉运动卒中(SMS)
▲共济失调性偏瘫(运动失调性轻偏瘫 AH)：共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征
大多是基底节或桥脑的小穿通支 → 小腔隙灶
C T 分 型
按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：
1. 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。
2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm。
3. 小梗塞：1.6 ～ 3cm。
4. 腔隙梗塞：1.5cm以下。
5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。
分型治疗
在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点：
1. 大梗塞(OSCP的TACI)：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗(3～6小时)内符合条件者可紧急溶栓。
2. 中梗塞(PACI、较重的POCI)：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。
3. 小梗塞(较局限的PACI、较轻的POCI)：缓和的改善脑血循环。
4.腔隙性梗塞：改善脑血循环。
5. 多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。
● 脑梗塞的分期：缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段，即急性期(1个月)，恢复期(2~6个月)，后遗症期(6个月后)
分期治疗
典型的脑梗塞，主要是大、中梗塞(TACI、部分的POCI及PACI)在临床上可按病程分为三期。
急性期(1个月)
主要按分型原则治疗，具体实施上基本可分为三个阶段。
第一阶段
(发病24小时或48小时内)
1. 3 ～6小时内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。
2. 不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤(克栓酶、降纤酶)、抗凝(低分子肝素)或抗血小板制剂等治疗。
3. 未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的改善脑血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂(尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪)、低分子右旋糖酐等。
4. 改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂(ATP、辅酶A)、维生素(C、E)、辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、甘露醇等。
5. 抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早(24小时)应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象，宜手术减压。
主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及营养代谢的治疗，基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。
以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。
继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、言语及肢体运动等功能的康复。同时防治发病因素，防复发。
基本上继续恢复期的方案，重点在康复、针对病因及发病因素的措施，防止再发。
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