3章临床思维.ppt
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参见附件(92kb)。
第三章
全科医生的临床思维
(4学时)
本章主要内容
? 全科医生的诊断思维与基本过程；
? 全科医疗的病人管理及临床策略。
第一节 全科医生的临床判断
一、临床资料收集
1、生理资料：
门诊新病人中约83%仅靠病史/约9%或仅靠查体或仅靠实验检查就可得出诊断；但三者缺一不可，相互补充，在不同的疾病诊断中起不同的作用。
全科医生掌握了询问病史的技巧，将会提高服务标准及成本---效益。
举例---慢性咳嗽的成因？
2、心理社会 (个人、家庭、社会)资料的采集有利于扩大诊断思维；有时与生理资料同等甚至要。 --举例(CHD 心衰乎?)说明。
⑴其中个人资料收集包括：
1)除一般资料外，采取开放式问诊
方式，了解病人"就诊目的"：
①躯体痛苦不可忍受，多为急重躯体病；
②心理焦虑，因对病症不认识或误解；
③信号行为，因发现症状/体征求诊断；
④管理原因，各种体检/证明/纠纷；
⑤机会性就医；
⑥周期检查；
⑦随访。
2)病人对自己问题的看法-----疾病
因果观和健康信念模式
"疾病因果观"----病人对疾病因果的看法，它受文化/教育/个性/家庭/社会环境等因素的影响，常犯有主观片面倾向，需注意引导/纠正。---举"心衰缺氧"要求住院病 例说明。
3)"期望"---需解除的客观(病痛)和主观要求。通常包括：
*需要医生帮助解除病痛；
*提供假条、诊断证明和体检；
*与医生有相互理解和情感流。
⑵家庭背景：
全科医生通过绘制家系图，了解家庭结构并评价其功能以及各成员间的关系和相互作用，即通过家庭动力学可协助诊疗。
⑶社会情况：
病人所处社会地位、角色、关系、压力对其所患疾病的病因、症状、康复均有影响，参考p58表3-1。
评估病人可能的心身变化，及其对所患慢性病的影响，进而提供适当的疾病预防、康复指导及社会支持，是全科医生的责任。
二、 临床判断
1、诊断思维的类型：
1)模型辨认---仅用于典型
病人；
2)归纳法---多用于医学教
学；
3)假说--演绎法，是最常
用的有效方法；
假说-演绎方法
第一步：假说，根据病史体检及流行病学资料，通过经验类比，形成猜想/假说,进一步补充病史并制定实验检查计划 ；
第二步：求证，实施实验检查计划并根据检查结果通过演绎对假说逐一排除，最后作出诊断。
2、临床判断的基本过程
⑴医生根据自己的知识和经验，对病人的病史体征及背景资料形成初步假设；
⑵将这些假设按照发生慨率、严重性、和可治疗性排序后，进一步询问病史和查体，并"扫描"式地询问病人背景资料，修正假设；
⑶根据实验检查结果，结合临床作出基本诊断，医患协商、共同作出处理(进一步的诊疗计划)的决策；
⑷通过随访、诊/疗、观察、作出最后诊断。
全科医生以病人为中心的临床判断可小结为以下五个阶段：
1、收集资料：病史/心理 (个人要求/ 看法/期望)/社会(家庭及社会情况)、查体；
2、诊断假设：模型辨认/归纳法/假说演绎法三种诊断思维类型的应用；
3、检验假设：进一步补充收集相关资料和进行必要的实验检验，形成实验诊断；
4、实验治疗：协商共识/处理决策，共同进行；
5、追踪观察：长期进行，力求达到最佳健康目标。
第二节 全科医疗中的病人管理
一、病人管理的原则与内容
(一)病人管理的原则
1、充分利用社区和家庭资源对病人进行合理处理；
2、向病人说明病情，医患共同制定处理方案；
3、通过健康教育改善病人及家属的自我保健意识和能力；
4、选择疗效好副作用小花费少的药物，适时评价药效经济学和伦理学问题；
5、合并使用非药物疗法，如行为疗法/康复/营养/理疗/体育疗法等；
6、注意病人的问题给其本人及其家庭带来的问题和影响 ......
第三章
全科医生的临床思维
(4学时)
本章主要内容
? 全科医生的诊断思维与基本过程；
? 全科医疗的病人管理及临床策略。
第一节 全科医生的临床判断
一、临床资料收集
1、生理资料：
门诊新病人中约83%仅靠病史/约9%或仅靠查体或仅靠实验检查就可得出诊断；但三者缺一不可，相互补充，在不同的疾病诊断中起不同的作用。
全科医生掌握了询问病史的技巧，将会提高服务标准及成本---效益。
举例---慢性咳嗽的成因？
2、心理社会 (个人、家庭、社会)资料的采集有利于扩大诊断思维；有时与生理资料同等甚至要。 --举例(CHD 心衰乎?)说明。
⑴其中个人资料收集包括：
1)除一般资料外，采取开放式问诊
方式，了解病人"就诊目的"：
①躯体痛苦不可忍受，多为急重躯体病；
②心理焦虑，因对病症不认识或误解；
③信号行为，因发现症状/体征求诊断；
④管理原因，各种体检/证明/纠纷；
⑤机会性就医；
⑥周期检查；
⑦随访。
2)病人对自己问题的看法-----疾病
因果观和健康信念模式
"疾病因果观"----病人对疾病因果的看法，它受文化/教育/个性/家庭/社会环境等因素的影响，常犯有主观片面倾向，需注意引导/纠正。---举"心衰缺氧"要求住院病 例说明。
3)"期望"---需解除的客观(病痛)和主观要求。通常包括：
*需要医生帮助解除病痛；
*提供假条、诊断证明和体检；
*与医生有相互理解和情感流。
⑵家庭背景：
全科医生通过绘制家系图，了解家庭结构并评价其功能以及各成员间的关系和相互作用，即通过家庭动力学可协助诊疗。
⑶社会情况：
病人所处社会地位、角色、关系、压力对其所患疾病的病因、症状、康复均有影响，参考p58表3-1。
评估病人可能的心身变化，及其对所患慢性病的影响，进而提供适当的疾病预防、康复指导及社会支持，是全科医生的责任。
二、 临床判断
1、诊断思维的类型：
1)模型辨认---仅用于典型
病人；
2)归纳法---多用于医学教
学；
3)假说--演绎法，是最常
用的有效方法；
假说-演绎方法
第一步：假说，根据病史体检及流行病学资料，通过经验类比，形成猜想/假说,进一步补充病史并制定实验检查计划 ；
第二步：求证，实施实验检查计划并根据检查结果通过演绎对假说逐一排除，最后作出诊断。
2、临床判断的基本过程
⑴医生根据自己的知识和经验，对病人的病史体征及背景资料形成初步假设；
⑵将这些假设按照发生慨率、严重性、和可治疗性排序后，进一步询问病史和查体，并"扫描"式地询问病人背景资料，修正假设；
⑶根据实验检查结果，结合临床作出基本诊断，医患协商、共同作出处理(进一步的诊疗计划)的决策；
⑷通过随访、诊/疗、观察、作出最后诊断。
全科医生以病人为中心的临床判断可小结为以下五个阶段：
1、收集资料：病史/心理 (个人要求/ 看法/期望)/社会(家庭及社会情况)、查体；
2、诊断假设：模型辨认/归纳法/假说演绎法三种诊断思维类型的应用；
3、检验假设：进一步补充收集相关资料和进行必要的实验检验，形成实验诊断；
4、实验治疗：协商共识/处理决策，共同进行；
5、追踪观察：长期进行，力求达到最佳健康目标。
第二节 全科医疗中的病人管理
一、病人管理的原则与内容
(一)病人管理的原则
1、充分利用社区和家庭资源对病人进行合理处理；
2、向病人说明病情，医患共同制定处理方案；
3、通过健康教育改善病人及家属的自我保健意识和能力；
4、选择疗效好副作用小花费少的药物，适时评价药效经济学和伦理学问题；
5、合并使用非药物疗法，如行为疗法/康复/营养/理疗/体育疗法等；
6、注意病人的问题给其本人及其家庭带来的问题和影响 ......
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