五、经尿道膀胱镜检查手术同意书.doc
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参见附件(29KB)。
五、经尿道膀胱镜检查手术同意书
手术科别： 泌尿外科 病 案 号：
患者： 性别： 年龄：岁病床区号：病区床
意识状态：1.意识清醒()；2.意识恍惚或意识丧失( )
行为能力：1.完全行为能力()；2.限制或无行为能力( )
术前诊断：
伴随疾病：
拟行手术名称：膀胱镜检
拟行麻醉方式：硬膜外腔麻醉
拟行手术日期：年 月 日
患者或患者家属(代理人)：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。
为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。
现将手术风险(可能出现的并发症和意外)情况告知如下 (包括但不限于)：1.麻醉意外，详见麻醉同意书。
2.术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全(尤其老年患者)，可能引起瘫痪、植物人、死亡。
3.大量出血，失血性休克，甚至危及生命。
4.危重病人术后需转入重症监护病房进一步治疗，住院时间延长及住院费用明显增加。
5.损伤周围脏器(如尿道、膀胱、大血管等)，轻则造成尿道挫裂伤，重则形成假道或尿道直肠穿透伤、膀胱破裂、膀胱穿孔，若出现多需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。
6.术中因尿道狭窄、前列腺增生(男性患者)等解剖原因需先行尿道扩张术或尿道外口切开术(男性患者)，但仍有膀胱镜置入失败、手术取消可能。
7.术后尿道、膀胱出血，留置尿管可见肉眼血尿，多可自行或输液止血后好转，若持续血尿可能需进一步手术止血治疗。
8.术后尿道狭窄、排尿困难，尿管拔除困难，需进一步手术治疗或长期保留尿管，生活质量下降，住院时间延长，住院费用增加。
9.术前、术后肿瘤转移，需进一步手术或放化疗治疗。
10.术后肿瘤复发，需再次住院完善检查后手术治疗。
11.术后标本送病理，按病理结果最终确定肿物类型，若为移形细胞癌或腺性膀胱炎需定期膀胱灌注化疗及膀胱镜检查治疗。
12.术后泌尿系感染、肾盂肾炎、甚至感染中毒性休克，若出现高热、寒战等败血症表现，需要贵重的、自费的抗生素。
13.根据术中情况决定进一步治疗，及手术方式及麻醉。
术中术后可能出现的重点问题：
1.损伤周围脏器(如尿道损伤、膀胱穿孔、大血管破裂等)，若出现可能需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。
2.术后尿道、膀胱出血，留置尿管可见肉眼血尿，多可自行或输液止血后好转，若持续血尿可能需进一步手术止血治疗。
3.术后肿瘤复发，需再次住院完善检查后手术治疗。
4.术后标本送病理，按病理结果最终确定肿物类型，若为移形细胞癌或腺性膀胱炎需定期膀胱灌注化疗及膀胱镜检查治疗。
5.术后泌尿系感染、肾盂肾炎、甚至感染中毒性休克，若出现高热、寒战等败血症表现，需要贵重的、自费的抗生素。
本人已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了此手术的目的、风险和可能出现的并发症等不良后果，本人完全理解其中含义，经过慎重考虑和与其他亲属商议，决定同意接受此手术。在手术、麻醉和术后期间发生上述情况，同意并授权医师进行必要处置，附加其他操作方式变更和实施抢救等，并保证承担全部所需费用。
患者签字： 患者家属或代理人签字：与患者关系：
手术谈话医师： 决定手术医师：
手术签字日期：年月日
五、经尿道膀胱镜检查手术同意书
手术科别： 泌尿外科 病 案 号：
患者： 性别： 年龄：岁病床区号：病区床
意识状态：1.意识清醒()；2.意识恍惚或意识丧失( )
行为能力：1.完全行为能力()；2.限制或无行为能力( )
术前诊断：
伴随疾病：
拟行手术名称：膀胱镜检
拟行麻醉方式：硬膜外腔麻醉
拟行手术日期：年 月 日
患者或患者家属(代理人)：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。
为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。
现将手术风险(可能出现的并发症和意外)情况告知如下 (包括但不限于)：1.麻醉意外，详见麻醉同意书。
2.术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全(尤其老年患者)，可能引起瘫痪、植物人、死亡。
3.大量出血，失血性休克，甚至危及生命。
4.危重病人术后需转入重症监护病房进一步治疗，住院时间延长及住院费用明显增加。
5.损伤周围脏器(如尿道、膀胱、大血管等)，轻则造成尿道挫裂伤，重则形成假道或尿道直肠穿透伤、膀胱破裂、膀胱穿孔，若出现多需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。
6.术中因尿道狭窄、前列腺增生(男性患者)等解剖原因需先行尿道扩张术或尿道外口切开术(男性患者)，但仍有膀胱镜置入失败、手术取消可能。
7.术后尿道、膀胱出血，留置尿管可见肉眼血尿，多可自行或输液止血后好转，若持续血尿可能需进一步手术止血治疗。
8.术后尿道狭窄、排尿困难，尿管拔除困难，需进一步手术治疗或长期保留尿管，生活质量下降，住院时间延长，住院费用增加。
9.术前、术后肿瘤转移，需进一步手术或放化疗治疗。
10.术后肿瘤复发，需再次住院完善检查后手术治疗。
11.术后标本送病理，按病理结果最终确定肿物类型，若为移形细胞癌或腺性膀胱炎需定期膀胱灌注化疗及膀胱镜检查治疗。
12.术后泌尿系感染、肾盂肾炎、甚至感染中毒性休克，若出现高热、寒战等败血症表现，需要贵重的、自费的抗生素。
13.根据术中情况决定进一步治疗，及手术方式及麻醉。
术中术后可能出现的重点问题：
1.损伤周围脏器(如尿道损伤、膀胱穿孔、大血管破裂等)，若出现可能需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。
2.术后尿道、膀胱出血，留置尿管可见肉眼血尿，多可自行或输液止血后好转，若持续血尿可能需进一步手术止血治疗。
3.术后肿瘤复发，需再次住院完善检查后手术治疗。
4.术后标本送病理，按病理结果最终确定肿物类型，若为移形细胞癌或腺性膀胱炎需定期膀胱灌注化疗及膀胱镜检查治疗。
5.术后泌尿系感染、肾盂肾炎、甚至感染中毒性休克，若出现高热、寒战等败血症表现，需要贵重的、自费的抗生素。
本人已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了此手术的目的、风险和可能出现的并发症等不良后果，本人完全理解其中含义，经过慎重考虑和与其他亲属商议，决定同意接受此手术。在手术、麻醉和术后期间发生上述情况，同意并授权医师进行必要处置，附加其他操作方式变更和实施抢救等，并保证承担全部所需费用。
患者签字： 患者家属或代理人签字：与患者关系：
手术谈话医师： 决定手术医师：
手术签字日期：年月日
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