小脑出血的定位及经验教训.ppt
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参见附件(509kb)。
微创清除术治疗
小脑出血的定位与注意事项
山东省交通医院
山东大学医学院教学医院
神经内科 吕涌涛
前 言
? 根据2000年7月在青岛举办的全国首届颅内血肿微创清除技术临床应用研讨会的汇编资料，在1759例脑出血微创术患者中，小脑出血21例，占1.2%。其中，神经外科完成14/606例(占2.3%)，神经内科完成7/1153例(占0.6%)，说明神经内科医师在实施小脑出血微创术时存在更多的顾虑。结合作者近2年完成的4例(1例好转，2例痊愈，1例死亡)小脑出血的情况，总结如下：
一、病例分析及教训：
? 病例1：女，69岁，因头痛、呕吐、神志不清2小时于2000年9月23日入院，CT示：右侧小脑半球出血靠近中线3.2×3.5×3cm(约16.8ml)。入院后昏迷程度逐渐加重，发病后6小时手术，术前呼吸浅慢、暂停。先行右侧侧脑室引流，呼吸未改善，再行小脑穿刺，抽吸出陈旧血约8ml。穿刺术中病人死亡。
? 教训：①抢救时机掌握不准；②小脑定位困难，穿刺针几次滑入颅底。
? 病例2(郑州市急救中心)：女，58岁，既往有2次脑出血病史(1次为左侧外囊，1次为右侧基底节)，本次因头痛、呕吐、不能行走4小时于2001年10月27日入院，CT示：左侧小脑半球出血(量约20ml)并破入三、四脑室。保守治疗后，头痛、恶心、呕吐不能缓解，无意识障碍，要求手术，于发病后第5天手术，先行左侧侧脑室引流，后行小脑穿刺抽吸、冲洗、引流，术中病人一直清醒。术后第2天复查CT，血肿基本清除，但右侧硬膜下出现少量出血。病人住院15天，好转出院。
? 教训：①穿刺时2次将穿刺针滑向颅底；②穿刺时颅压降的过低，引发硬膜下出血。
? 病例3：男，61岁，因头痛、头晕、恶心、呕吐7小时与2002年3月2日入院。CT示：左侧小脑出血3.0×3.4×3cm(约15.3ml)。给予内科保守治疗，头痛、呕吐加重，3月7日复查CT：血肿增大为3.9×4.86×3cm，约28.4ml，占位效应加重，四脑室和脑干受压。当日给予微创术，未做脑室引流。第一针穿刺位置较低，抽出暗红色新鲜血，即可复查CT，见穿刺针距离枕骨大孔1cm，位于乙状窦边缘，根据该针位置重新定位，穿刺后抽吸出陈旧血15ml，无新鲜血，冲洗引流，术后第2天(3月8日)，引流出陈旧血约20ml，复查CT，血肿明显缩小(约5ml)，四脑室和脑干受压缓解，缓慢拔出第一个穿刺针。3月9日，复查CT，第一个穿刺针的通道上无出血，原出血灶血肿基本清除。病人住院35天痊愈出院。
? 教训：穿刺点选择偏下，接近枕骨大孔。
? 病历4：男，59岁，因突发头痛、头晕、恶心、呕吐1小时于2002年4月29日中午12：20入院，CT示：小脑蚓部出血(1.0×1.8×1.5cm)Ⅲ、Ⅳ出血铸型。 常规内科处理，头痛逐渐加重，8PM出现昏迷，程度逐渐加重，呼吸表浅。复查CT，血肿明显增大(4×3×3cm)伴脑积水。9PM实施微创术，术前病人血压210/110mmHg，呈中深度昏迷，压眶反射消失，瞳孔缩小(2mm)，对光反射消失，呼吸浅慢，不规则，间断时间长。快速经左侧额角做侧脑室引流，见脑脊液喷出。待颅内压降至正常后，取70mm的针做左枕部穿刺，抽吸出陈旧血液约3ml，术中复查CT，见穿刺针位置偏下、偏内侧，调整穿刺角度，抽吸出陈旧血约6ml，反复冲洗，注入液化剂闭管3小时，持续引流。术后170/110mmHg，呈嗜睡状，分离性斜视，呼吸平稳。4月30日9AM复查CT，血肿缩小2.6×2.77×2cm。侧脑室缩小，三脑室内出血明显减少。5月1日，病人神志清。血肿引流管无陈旧血引出，缓慢拔管。脑室持续引流通畅。5月4日复查CT，小脑血肿明显缩小，密度减低，三脑室无出血，四脑室少量出血。5月9日，开始夹闭脑室引流管。5月10日复查CT，小脑出血完全吸收，无脑积水。5月11日，拔除脑室引流管。平均每日脑脊液引流量约200～300ml。住院2个月痊愈出院。
? 教训：①穿刺点选择偏下；②穿刺角度掌握不好。
三、小脑出血的临床
? 1、发病率：小脑出血在欧美地区1810例脑出血中占3%；台湾地区292例脑出血中占5.1%；日本5255例脑出血中占8%。
? 2、病因：高血压病为最常见原因，其他如血液病或出、凝血障碍、肿瘤、血管畸形亦可引起小脑出血。
? 3、临床表现：小脑出血起病过程亦较突然，但症状恶化过程大多持续数小时。由于天幕下压力缓冲空间大大小于幕上，因而高颅压征象突出，且出现较早。起病时头痛、呕吐较常见。眩晕、共济失调较为突出。头痛常位于枕部，但亦可出现或放射至其他部位，有时疼痛较剧烈，类似蛛网膜下腔出血。
? 小脑出血量不大时，小脑症状较为典型。主要为躯干及四肢共济失调、水平眼震、吟诗样言语、构音障碍。可能存在颈部抵抗。当出血量增大时，可相继出现脑桥受压体征如外展神经瘫痪、侧视麻痹、强迫性、分离性凝视、分离性斜视、周围性面瘫、角膜反射减弱或霍纳综合征，同侧或双侧病理反射、轻度偏瘫。意识水平开始下降。由于第四脑室与导水管受压，可出现意识模糊、智能改变。当出现大量小脑出血，尤其蚓部出血时，患者表现类似脑桥出血，如昏迷、针尖样瞳孔、共济失调样呼吸和去大脑强直。
? 根据临床表现，可将小脑出血分为早期、中期与晚期。早期仅出现小脑症状与体征，中期出现局灶性脑干症状、脑神经征与意识水平下降，晚期则出现四肢瘫与昏迷。根据血肿体积变化情况及血肿对脑室系统的影响，患者症状可稳定不变或快速进展。症状恶化者常在数小时至两天内出现终末期表现。
? 小脑出血患者中约有1/5病情呈迅速进行性加重，并可在48小时内陷入昏迷而死亡；大多数患者病情较急，呈进行性加重；少数患者为慢性进行性，类似小脑占位病变。
? 4、预后：直径3cm以下的小血肿通常不须手术处理且预后良好，3.5cm以下的血肿约1/3伴脑积水，而大血肿伴脑积水者可达90%以上。CT显示四叠体池消失为出现脑积水的强烈指征。无四叠体池受压者，42%存在脑积水，部分受压者75%有脑积水，而全部受压消失者，均有脑积水。以上情况下，患者恢复的可能性分别为88%、69%、0%。
四、微创清除术与传统手术方法治疗
小脑出血的比较
? 1、传统手术步骤：
? ①麻醉和体位：气管插管全麻；体位一般采用侧卧位，血肿侧在上。
? ②头皮切口：血肿较小和病人一般情况尚好，无脑干受压表现时，可在血肿侧做一枕下旁正中垂直切口，切开头皮及枕后肌群，置椎板牵开器牵开切口；血肿较大，临床症状严重时多采用枕下部垂直切口。
? ③骨窗开颅：枕鳞钻孔，用咬骨钳扩大作一侧或两侧枕下部骨窗，枕大孔后缘及环椎后弓咬除1.5～2.0厘米宽。
? ④硬脑膜切开：硬脑膜紧张可先行侧脑室穿刺放出脑脊液，星状剪开硬脑膜，打开枕大池放出脑脊液。
? ⑤小脑切开清除血肿：在血肿临近的小脑表面做长1厘米的横或竖切口 ......
微创清除术治疗
小脑出血的定位与注意事项
山东省交通医院
山东大学医学院教学医院
神经内科 吕涌涛
前 言
? 根据2000年7月在青岛举办的全国首届颅内血肿微创清除技术临床应用研讨会的汇编资料，在1759例脑出血微创术患者中，小脑出血21例，占1.2%。其中，神经外科完成14/606例(占2.3%)，神经内科完成7/1153例(占0.6%)，说明神经内科医师在实施小脑出血微创术时存在更多的顾虑。结合作者近2年完成的4例(1例好转，2例痊愈，1例死亡)小脑出血的情况，总结如下：
一、病例分析及教训：
? 病例1：女，69岁，因头痛、呕吐、神志不清2小时于2000年9月23日入院，CT示：右侧小脑半球出血靠近中线3.2×3.5×3cm(约16.8ml)。入院后昏迷程度逐渐加重，发病后6小时手术，术前呼吸浅慢、暂停。先行右侧侧脑室引流，呼吸未改善，再行小脑穿刺，抽吸出陈旧血约8ml。穿刺术中病人死亡。
? 教训：①抢救时机掌握不准；②小脑定位困难，穿刺针几次滑入颅底。
? 病例2(郑州市急救中心)：女，58岁，既往有2次脑出血病史(1次为左侧外囊，1次为右侧基底节)，本次因头痛、呕吐、不能行走4小时于2001年10月27日入院，CT示：左侧小脑半球出血(量约20ml)并破入三、四脑室。保守治疗后，头痛、恶心、呕吐不能缓解，无意识障碍，要求手术，于发病后第5天手术，先行左侧侧脑室引流，后行小脑穿刺抽吸、冲洗、引流，术中病人一直清醒。术后第2天复查CT，血肿基本清除，但右侧硬膜下出现少量出血。病人住院15天，好转出院。
? 教训：①穿刺时2次将穿刺针滑向颅底；②穿刺时颅压降的过低，引发硬膜下出血。
? 病例3：男，61岁，因头痛、头晕、恶心、呕吐7小时与2002年3月2日入院。CT示：左侧小脑出血3.0×3.4×3cm(约15.3ml)。给予内科保守治疗，头痛、呕吐加重，3月7日复查CT：血肿增大为3.9×4.86×3cm，约28.4ml，占位效应加重，四脑室和脑干受压。当日给予微创术，未做脑室引流。第一针穿刺位置较低，抽出暗红色新鲜血，即可复查CT，见穿刺针距离枕骨大孔1cm，位于乙状窦边缘，根据该针位置重新定位，穿刺后抽吸出陈旧血15ml，无新鲜血，冲洗引流，术后第2天(3月8日)，引流出陈旧血约20ml，复查CT，血肿明显缩小(约5ml)，四脑室和脑干受压缓解，缓慢拔出第一个穿刺针。3月9日，复查CT，第一个穿刺针的通道上无出血，原出血灶血肿基本清除。病人住院35天痊愈出院。
? 教训：穿刺点选择偏下，接近枕骨大孔。
? 病历4：男，59岁，因突发头痛、头晕、恶心、呕吐1小时于2002年4月29日中午12：20入院，CT示：小脑蚓部出血(1.0×1.8×1.5cm)Ⅲ、Ⅳ出血铸型。 常规内科处理，头痛逐渐加重，8PM出现昏迷，程度逐渐加重，呼吸表浅。复查CT，血肿明显增大(4×3×3cm)伴脑积水。9PM实施微创术，术前病人血压210/110mmHg，呈中深度昏迷，压眶反射消失，瞳孔缩小(2mm)，对光反射消失，呼吸浅慢，不规则，间断时间长。快速经左侧额角做侧脑室引流，见脑脊液喷出。待颅内压降至正常后，取70mm的针做左枕部穿刺，抽吸出陈旧血液约3ml，术中复查CT，见穿刺针位置偏下、偏内侧，调整穿刺角度，抽吸出陈旧血约6ml，反复冲洗，注入液化剂闭管3小时，持续引流。术后170/110mmHg，呈嗜睡状，分离性斜视，呼吸平稳。4月30日9AM复查CT，血肿缩小2.6×2.77×2cm。侧脑室缩小，三脑室内出血明显减少。5月1日，病人神志清。血肿引流管无陈旧血引出，缓慢拔管。脑室持续引流通畅。5月4日复查CT，小脑血肿明显缩小，密度减低，三脑室无出血，四脑室少量出血。5月9日，开始夹闭脑室引流管。5月10日复查CT，小脑出血完全吸收，无脑积水。5月11日，拔除脑室引流管。平均每日脑脊液引流量约200～300ml。住院2个月痊愈出院。
? 教训：①穿刺点选择偏下；②穿刺角度掌握不好。
三、小脑出血的临床
? 1、发病率：小脑出血在欧美地区1810例脑出血中占3%；台湾地区292例脑出血中占5.1%；日本5255例脑出血中占8%。
? 2、病因：高血压病为最常见原因，其他如血液病或出、凝血障碍、肿瘤、血管畸形亦可引起小脑出血。
? 3、临床表现：小脑出血起病过程亦较突然，但症状恶化过程大多持续数小时。由于天幕下压力缓冲空间大大小于幕上，因而高颅压征象突出，且出现较早。起病时头痛、呕吐较常见。眩晕、共济失调较为突出。头痛常位于枕部，但亦可出现或放射至其他部位，有时疼痛较剧烈，类似蛛网膜下腔出血。
? 小脑出血量不大时，小脑症状较为典型。主要为躯干及四肢共济失调、水平眼震、吟诗样言语、构音障碍。可能存在颈部抵抗。当出血量增大时，可相继出现脑桥受压体征如外展神经瘫痪、侧视麻痹、强迫性、分离性凝视、分离性斜视、周围性面瘫、角膜反射减弱或霍纳综合征，同侧或双侧病理反射、轻度偏瘫。意识水平开始下降。由于第四脑室与导水管受压，可出现意识模糊、智能改变。当出现大量小脑出血，尤其蚓部出血时，患者表现类似脑桥出血，如昏迷、针尖样瞳孔、共济失调样呼吸和去大脑强直。
? 根据临床表现，可将小脑出血分为早期、中期与晚期。早期仅出现小脑症状与体征，中期出现局灶性脑干症状、脑神经征与意识水平下降，晚期则出现四肢瘫与昏迷。根据血肿体积变化情况及血肿对脑室系统的影响，患者症状可稳定不变或快速进展。症状恶化者常在数小时至两天内出现终末期表现。
? 小脑出血患者中约有1/5病情呈迅速进行性加重，并可在48小时内陷入昏迷而死亡；大多数患者病情较急，呈进行性加重；少数患者为慢性进行性，类似小脑占位病变。
? 4、预后：直径3cm以下的小血肿通常不须手术处理且预后良好，3.5cm以下的血肿约1/3伴脑积水，而大血肿伴脑积水者可达90%以上。CT显示四叠体池消失为出现脑积水的强烈指征。无四叠体池受压者，42%存在脑积水，部分受压者75%有脑积水，而全部受压消失者，均有脑积水。以上情况下，患者恢复的可能性分别为88%、69%、0%。
四、微创清除术与传统手术方法治疗
小脑出血的比较
? 1、传统手术步骤：
? ①麻醉和体位：气管插管全麻；体位一般采用侧卧位，血肿侧在上。
? ②头皮切口：血肿较小和病人一般情况尚好，无脑干受压表现时，可在血肿侧做一枕下旁正中垂直切口，切开头皮及枕后肌群，置椎板牵开器牵开切口；血肿较大，临床症状严重时多采用枕下部垂直切口。
? ③骨窗开颅：枕鳞钻孔，用咬骨钳扩大作一侧或两侧枕下部骨窗，枕大孔后缘及环椎后弓咬除1.5～2.0厘米宽。
? ④硬脑膜切开：硬脑膜紧张可先行侧脑室穿刺放出脑脊液，星状剪开硬脑膜，打开枕大池放出脑脊液。
? ⑤小脑切开清除血肿：在血肿临近的小脑表面做长1厘米的横或竖切口 ......
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