第14章 肝硬化.ppt
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参见附件(2453kb)。
1. 掌握本病的病因、临床表现、并发症、诊断和治疗原则。
2. 熟悉本病的辅助检查、鉴别诊断。
3. 了解本病的发病机制、病理及预后。
定义 (Definition)
* 是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病。
A diffuse process characterized by fibrosis and conversion of normal liver architecture into structurally abnormal nodules which lack normal lobular organization (WHO).
* 临床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现。
* 晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。
* 肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化。如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生。
病因 (Etiology)
* 病毒性肝炎 (B,C, D, G?)
急性肝炎-慢活肝-肝硬化
* 酒精中毒：80g/d, 10年
* 血吸虫性肝纤维化
* 胆汁淤积:
肝外胆汁淤积
肝内胆汁淤积
* 循环障碍:
慢性充血性心衰
缩窄性心包炎
Budd-Chiari Syndrome
Veno-occlusive disease
* 工业毒物、药物
四氯化碳、磷、砷
双醋酚酊、甲基多巴、四环素
* 营养障碍
慢性炎症性肠病、长期缺乏蛋白质、维生素
* 代谢障碍
血色病(iron overload)
肝豆状核变性(Wilson's disease)
Alpha-1 抗胰蛋白酶缺乏
糖原累积病
半乳糖血症(Galactosemia)
高酪氨酸血症
遗传性果糖不耐受
遗传性毛细血管扩张症
卟啉病(Porphyria)
* 免疫紊乱
自身免疫性肝炎
Graft-versus-host disease
* 非酒精性脂肪性肝炎
* 原因不明(Cryptogenic)
发病机制
肝硬化的演变发展过程
* 网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷。
* 再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团。
* 假小叶形成：自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割。
* 肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压。
各种原因→肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷→纤维组织增生、肝细胞结节状再生→损伤与修复反复交替→肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建, 肝变形、变硬→ 门静脉高压症、肝功能不全
病理
形态学分类
* 小结节性肝硬化
直径多在 3～5 mm，不超过1 cm，最常见
酒精性，血色病，肝外胆管梗阻，肝静脉输出梗阻，空回肠旁路，小结节型肝硬化常可进展为大结节型肝硬化
* 大结节性肝硬化.
直径 10～30 mm, 最大达50 mm
慢性丙肝、乙肝，alpha-1 抗胰蛋白酶缺乏，原发性胆汁性肝硬化。
* 大小结节混合性肝硬化
大小结节混合。
* 再生结节不明显性肝硬化=血吸虫病性肝纤维化
纤维隔显著，纤维组织包绕多个肝小叶，形成较大结节，结内增生不明显
肝硬化的器官病理改变
* 肝硬化
* 门脉高压和侧枝循环开放
* 脾脏肿大
* 门脉高压性胃病和肠病
* 肝肺综合征
* 睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩
* 其他
临床表现
(Clinical features)
* 肝硬化的临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏3～5年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，3～6个月可发展成肝硬化。
* 临床上分为肝功能代偿期和失代偿期
代偿期
症状较轻、缺乏特异性
* 疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻 。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解
* 营养一般，肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大
* 肝功能检查正常或轻度异常
失代偿期
* 肝功能减退症状
* 门脉高压表现
* 全身多系统表现
肝功能减退的临床表现
* 全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等
* 消化系症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等。症状的产生与门脉高压胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌丛失调等有关
* 出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：
a.肝合成凝血因子减少
b.脾功能亢进
c.毛细血管脆性增加
* 内分泌紊乱
> 主要有雌激素↑ 、雄激素↓-男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；
女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌
> 肾上腺皮质激素↓ -皮肤色素沉着
> 继发性醛固酮↑和抗利尿激素↑-对腹水的形成和加重有促进作用
门脉高压症表现
发生机制：门脉阻力增加
门脉血流量增多
临床表现
* 脾肿大：脾功能亢进
* 侧枝循环建立和开放：PVP>200mmH2O
食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V
腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V
痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V
* 腹水：是LC最突出的临床表现
图示腹水形成
腹水形成的机制：钠、水的过量潴留
* 门脉高压：PVP>300mmH2O；
* 低白蛋白血症: <30g/L；
* 淋巴液生成增多；
* 继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多；
* 抗利尿激素增多：致水重吸收增多；
* 有效循环血容量不足：致肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽及激肽释放酶-激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿减少。
多系统表现
* 血液系统：贫血、血小板减少、白细胞减少、DIC
* 肺：胸水、肝肺综合征(门体分流及血管活性物质增加 ......
1. 掌握本病的病因、临床表现、并发症、诊断和治疗原则。
2. 熟悉本病的辅助检查、鉴别诊断。
3. 了解本病的发病机制、病理及预后。
定义 (Definition)
* 是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病。
A diffuse process characterized by fibrosis and conversion of normal liver architecture into structurally abnormal nodules which lack normal lobular organization (WHO).
* 临床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现。
* 晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。
* 肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化。如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生。
病因 (Etiology)
* 病毒性肝炎 (B,C, D, G?)
急性肝炎-慢活肝-肝硬化
* 酒精中毒：80g/d, 10年
* 血吸虫性肝纤维化
* 胆汁淤积:
肝外胆汁淤积
肝内胆汁淤积
* 循环障碍:
慢性充血性心衰
缩窄性心包炎
Budd-Chiari Syndrome
Veno-occlusive disease
* 工业毒物、药物
四氯化碳、磷、砷
双醋酚酊、甲基多巴、四环素
* 营养障碍
慢性炎症性肠病、长期缺乏蛋白质、维生素
* 代谢障碍
血色病(iron overload)
肝豆状核变性(Wilson's disease)
Alpha-1 抗胰蛋白酶缺乏
糖原累积病
半乳糖血症(Galactosemia)
高酪氨酸血症
遗传性果糖不耐受
遗传性毛细血管扩张症
卟啉病(Porphyria)
* 免疫紊乱
自身免疫性肝炎
Graft-versus-host disease
* 非酒精性脂肪性肝炎
* 原因不明(Cryptogenic)
发病机制
肝硬化的演变发展过程
* 网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷。
* 再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团。
* 假小叶形成：自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割。
* 肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压。
各种原因→肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷→纤维组织增生、肝细胞结节状再生→损伤与修复反复交替→肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建, 肝变形、变硬→ 门静脉高压症、肝功能不全
病理
形态学分类
* 小结节性肝硬化
直径多在 3～5 mm，不超过1 cm，最常见
酒精性，血色病，肝外胆管梗阻，肝静脉输出梗阻，空回肠旁路，小结节型肝硬化常可进展为大结节型肝硬化
* 大结节性肝硬化.
直径 10～30 mm, 最大达50 mm
慢性丙肝、乙肝，alpha-1 抗胰蛋白酶缺乏，原发性胆汁性肝硬化。
* 大小结节混合性肝硬化
大小结节混合。
* 再生结节不明显性肝硬化=血吸虫病性肝纤维化
纤维隔显著，纤维组织包绕多个肝小叶，形成较大结节，结内增生不明显
肝硬化的器官病理改变
* 肝硬化
* 门脉高压和侧枝循环开放
* 脾脏肿大
* 门脉高压性胃病和肠病
* 肝肺综合征
* 睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩
* 其他
临床表现
(Clinical features)
* 肝硬化的临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏3～5年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，3～6个月可发展成肝硬化。
* 临床上分为肝功能代偿期和失代偿期
代偿期
症状较轻、缺乏特异性
* 疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻 。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解
* 营养一般，肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大
* 肝功能检查正常或轻度异常
失代偿期
* 肝功能减退症状
* 门脉高压表现
* 全身多系统表现
肝功能减退的临床表现
* 全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等
* 消化系症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等。症状的产生与门脉高压胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌丛失调等有关
* 出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：
a.肝合成凝血因子减少
b.脾功能亢进
c.毛细血管脆性增加
* 内分泌紊乱
> 主要有雌激素↑ 、雄激素↓-男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；
女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌
> 肾上腺皮质激素↓ -皮肤色素沉着
> 继发性醛固酮↑和抗利尿激素↑-对腹水的形成和加重有促进作用
门脉高压症表现
发生机制：门脉阻力增加
门脉血流量增多
临床表现
* 脾肿大：脾功能亢进
* 侧枝循环建立和开放：PVP>200mmH2O
食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V
腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V
痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V
* 腹水：是LC最突出的临床表现
图示腹水形成
腹水形成的机制：钠、水的过量潴留
* 门脉高压：PVP>300mmH2O；
* 低白蛋白血症: <30g/L；
* 淋巴液生成增多；
* 继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多；
* 抗利尿激素增多：致水重吸收增多；
* 有效循环血容量不足：致肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽及激肽释放酶-激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿减少。
多系统表现
* 血液系统：贫血、血小板减少、白细胞减少、DIC
* 肺：胸水、肝肺综合征(门体分流及血管活性物质增加 ......
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