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编号:25986
第14章 肝硬化.ppt
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    参见附件(2453KB)。

    1. 掌握本病的病因、临床表现、并发症、诊断和治疗原则。

    2. 熟悉本病的辅助检查、鉴别诊断。

    3. 了解本病的发病机制、病理及预后。

    定义 (Definition)

    * 是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病。

    A diffuse process characterized by fibrosisand conversion of normal liver architecture into structurally abnormal nodules which lack normal lobular organization (WHO).

    * 临床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现。

    * 晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。

    * 肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化。如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生。

    病因 (Etiology)

    * 病毒性肝炎 (B,C, D, G?)

    急性肝炎-慢活肝-肝硬化

    * 酒精中毒：80g/d, 10年

    * 血吸虫性肝纤维化

    * 胆汁淤积:

    肝外胆汁淤积

    肝内胆汁淤积

    * 循环障碍:

    慢性充血性心衰

    缩窄性心包炎

    Budd-Chiari Syndrome

    Veno-occlusive disease

    * 工业毒物、药物

    四氯化碳、磷、砷

    双醋酚酊、甲基多巴、四环素

    * 营养障碍

    慢性炎症性肠病、长期缺乏蛋白质、维生素

    * 代谢障碍

    血色病(iron overload)

    肝豆状核变性(Wilson's disease)

    Alpha-1 抗胰蛋白酶缺乏

    糖原累积病

    半乳糖血症(Galactosemia)

    高酪氨酸血症

    遗传性果糖不耐受

    遗传性毛细血管扩张症

    卟啉病(Porphyria)

    * 免疫紊乱

    自身免疫性肝炎

    Graft-versus-host disease

    * 非酒精性脂肪性肝炎

    * 原因不明(Cryptogenic)

    发病机制

    肝硬化的演变发展过程

    * 网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷。

    * 再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团。

    * 假小叶形成：自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割。

    * 肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压。

    各种原因→肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷→纤维组织增生、肝细胞结节状再生→损伤与修复反复交替→肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建, 肝变形、变硬→ 门静脉高压症、肝功能不全

    病理

    形态学分类

    * 小结节性肝硬化

    直径多在 3～5 mm，不超过1 cm，最常见

    酒精性，血色病，肝外胆管梗阻，肝静脉输出梗阻，空回肠旁路，小结节型肝硬化常可进展为大结节型肝硬化

    * 大结节性肝硬化.

    直径 10～30 mm, 最大达50 mm

    慢性丙肝、乙肝，alpha-1 抗胰蛋白酶缺乏，原发性胆汁性肝硬化。

    * 大小结节混合性肝硬化

    大小结节混合。

    * 再生结节不明显性肝硬化=血吸虫病性肝纤维化

    纤维隔显著，纤维组织包绕多个肝小叶，形成较大结节，结内增生不明显

    肝硬化的器官病理改变

    * 肝硬化

    * 门脉高压和侧枝循环开放

    * 脾脏肿大

    * 门脉高压性胃病和肠病

    * 肝肺综合征

    * 睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩

    * 其他

    临床表现

    (Clinical features)

    * 肝硬化的临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏3～5年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，3～6个月可发展成肝硬化。

    * 临床上分为肝功能代偿期和失代偿期

    代偿期

    症状较轻、缺乏特异性

    * 疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻 。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解

    * 营养一般，肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大

    * 肝功能检查正常或轻度异常

    失代偿期

    * 肝功能减退症状

    * 门脉高压表现

    * 全身多系统表现

    肝功能减退的临床表现

    * 全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等

    * 消化系症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等。症状的产生与门脉高压胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌丛失调等有关

    * 出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：

    a.肝合成凝血因子减少

    b.脾功能亢进

    c.毛细血管脆性增加

    * 内分泌紊乱

    > 主要有雌激素↑ 、雄激素↓-男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；

    女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌

    > 肾上腺皮质激素↓ -皮肤色素沉着

    > 继发性醛固酮↑和抗利尿激素↑-对腹水的形成和加重有促进作用

    门脉高压症表现

    发生机制：门脉阻力增加

    门脉血流量增多

    临床表现

    * 脾肿大：脾功能亢进

    * 侧枝循环建立和开放：PVP>200mmH2O

    食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V

    腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V

    痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V

    * 腹水：是LC最突出的临床表现

    图示腹水形成

    腹水形成的机制：钠、水的过量潴留

    * 门脉高压：PVP>300mmH2O；

    * 低白蛋白血症: <30g/L；

    * 淋巴液生成增多；

    * 继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多；

    * 抗利尿激素增多：致水重吸收增多；

    * 有效循环血容量不足：致肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽及激肽释放酶-激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿减少。

    多系统表现

    * 血液系统：贫血、血小板减少、白细胞减少、DIC

    * 肺：胸水、肝肺综合征(门体分流及血管活性物质增加，肺毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气/血流比值失调引起低氧血症)

    * 心血管：外周血管扩张、心输出量增加、高动力循环、低血压、心肌病

    * 肾脏：水钠贮留-继发性醛固酮增多、肝性肾小球硬化、肝肾综合症

    * 内分泌：性腺机能不足，男性女性化、糖尿病、甲状旁腺激素增多

    * 神经系统：肝性脑病、周围神经病变

    * 肌肉骨胳系统：肌肉萎缩、肥大性骨关节病等

    * 皮肤：肝掌、蜘蛛痣、指甲变化等

    体征

    * 肝触诊

    早期：表面尚平滑

    晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛

    * 其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等

    图示肝掌和蜘蛛痣

    图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张

    并发症

    * 上消化道出血：最常见，原因：

    食管、胃底静脉曲张

    门脉高压性胃病

    肝性消化性溃疡

    异位静脉曲张

    胃窦毛细血管扩张

    肝性胃肠功能衰竭

    * 肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因

    * 感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染-肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等

    > 自发性腹膜炎----致病菌多为革兰阴性杆菌，表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等。

    *肝肾综合症 (HRS)：又称功能性肾衰

    特征：自发性少尿或无尿

    氮质血症

    稀释性低钠血症和低尿钠

    肾脏无明显器质性病理改变。

    机理：关键环节是肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小

    球滤过率持续降低

    ● 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加；

    ● 肾素-血管紧张素系统活性增强；

    ● 肾PGs合成减少，血栓素(TXA2) 增多；

    ● 内毒素血症：增加肾血管阻力；

    ● 白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩。

    HRS诊断

    主要诊断标准：

    * 肾小球滤过率低，血清肌酐大于1.5mg/dl或24小时的肌酐清除率小于40ml/min；

    * 除外休克、重症感染、体液丢失和正在用肾毒性药物治疗；

    * 扩容治疗(扩容1.5升)后肾功能无明显改善；

    * 蛋白尿小于500mg/d，且无尿路疾病或实质性肾病的超声波记录。

    次要诊断标准：

    * 尿量小于500 ml/d

    * 尿钠小于10 mmol/L

    * 尿渗透压远大于血浆渗透压

    * 尿红细胞小于50/HP

    * 血钠浓度小于130 mmol/L

    * 肝肺综合征: 指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征。由于肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，致通气/血流比例失调所致。临床表现为呼吸困难和低氧血症，内科治疗多无效。

    * 肝细胞癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑。

    * 电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒

    * 门静脉血栓形成

    实验室和其他检查

    * 血常规：贫血、血象三少

    * 尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿。

    * 肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常， 失代偿期多有全面损害，ALT、AST?、胆固醇脂?、白蛋白?、γ-球蛋白?、PT ? 、PIIIP、透明质酸酶、板层素?。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常。

    * 免疫学检查：T淋巴细胞?、IgG、IgA?、非特异性自身抗体(ANA、AMA、SMA)、病毒血清学标记(+)

    * 腹水常规：漏出液

    SBP：漏出液与渗出液之间

    T B：淋巴细胞为主

    PHC：血性

    * 影像学检查：

    > X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张

    > B 超：可显示肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水

    > CT、MRI：显示左右肝比例 、肝脾表面状况、腹水

    * 内镜检查：

    > 胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗

    > 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病

    > 腹腔镜：可观察硬化肝脏的大体形态并取肝组织活检

    * 肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断

    A liver biopsy should be performed in all patients with suspected cirrhosis unless there are major contraindications:

    * Establishment of the presence of cirrhosis

    * Aid in determination of the etiology of the cirrhosis

    Immunohistochemistry(HBV),Polymerase chain reaction(PCR) techniques(HCV)

    Quantitative copper measurement(Wilson`s disease)

    Quantitative iron measurement and calculation of hepatic iron index(candistinguish heterozygotes from homozygotes in (genetic)hemochromatosis

    PAS-positive, diastase-resistantglobules(alpha-1 antitrypsin deficiency)

    * Assessment of histologic activity

    * determination of the stage of development

    * Diagnosis of hepatocellular carcinoma

    诊断标准

    * 病史：肝炎、饮酒等

    * 肝功能减退和门脉高压症的临床表现

    * 肝脏质地坚硬有结节感

    * 肝功能试验有阳性发现

    * 肝活检有假小叶形成

    * 病因诊断：如：乙型病毒性肝炎后肝硬化

    * 病理诊断

    * 病理生理诊断 (功能诊断) ：代偿期或失代偿期

    * 并发症诊断：肝性脑病，上消化道出血等

    鉴别诊断

    * 肝肿大鉴别诊断

    慢性肝炎、肝包虫病、华氏睾吸虫病、淀粉样变性、肝癌、血吸虫病、血液病。

    * 腹水鉴别诊断

    结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、 Budd-Chiari Syndrome、慢性肾炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿。......（后略) ......