实用临床诊疗规范——消化系统疾病(三)——第八节 肝硬化.pdf
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1 概述
·
乡医在 岗培训 园地 ·
实 用 临 床 诊 疗 规 范
— —
消化系统疾病( 三)
第八节 肝硬化
肝硬化是一种常见的慢性 、 进行性 、 弥漫性肝
病 ， 由一种或几种病因长期或反复作用引起。病
理组织学上有广泛肝细胞变性坏死、 肝细胞结节
性再生 、 结缔组织增生及纤维化等改变 ， 导致正常
肝小叶结构破坏和假小叶形成 ， 肝逐渐变形 、 变硬
而发展为肝硬化。临床上可有多系统受累， 以肝
功能损害和门静脉高压为主要表现， 晚期常出现
消化道出血、 肝性脑病 、 继发感染等严重并发症。
2 诊断标准
2 . 1 诊断依据
2. 1 . 1 病史 有病毒性肝炎、 血吸虫病 、 长期饮
酒等病史。
2. 1 . 2 临床表现 有肝功能减退和门静脉高压
的临床表现 ， 如食欲减退 、 乏力、 腹泻 、 腹胀、 上消
化道出血等。 ，2 . 1 . 3 体征 面色灰 暗， 可有黄疸、 肝掌 、 蜘蛛
痣 、 腹壁静脉 曲张 、 腹水、 脾肿大 、 皮肤和黏膜淤
点 、 淤斑等 ， 肝脏质地坚硬 、 有结节感。
2 . 1 . 4 实验室检查 脾功能亢进时， 白细胞和血
小板计数均减少 ； 失代偿期病人肝功能检查多有
较显著的损害， 如血清胆红素有不同程度增加 ， 转
氨酶常有轻、 中度增高 ， 白蛋白降低 、 球蛋白增高 ，白球 比例倒置， 胆固醇降低等。
2 . 1 . 5 特殊检查 超声显示肝脏大小和形状有
改变 、 脾脏肿大 ； 有门静脉高压者 ， 其门静脉的主
干内径超过1 3 mm、 脾静脉 内径超过8 ml T l 。食管
吞钡 X线检查可发现食管静脉 曲张； 内镜检查可
直接看见静脉曲张的部位和程度。肝穿刺活组织
检查对于肝硬化的诊断很有价值 ， 若见有假小叶
形成， 可确诊为肝硬化。
2 . 2 鉴别诊断 肝硬化的临床表现比较复杂， 须
与以下疾病相鉴别。
2 . 2 . 1 腹水 须与下列疾病鉴别 ： ①结核性腹膜
炎 ： 肝硬化腹水初起且进展较快时， 可有腹部胀
痛 ， 触诊有压痛 ， 须与结核性腹膜炎鉴别。后者有
结核中毒症状 ， 腹部可有柔韧感 、 压痛及反跳痛，症状持续不退 ， 腹水性质为渗出液 ， 极少数可为血
性腹水。②癌性腹膜炎 ： 腹腔脏器 的癌瘤可转移
至腹膜而产生腹水。一般 ， 年龄在 4 0岁以上 、 起
病快、 发展迅速； 腹水可呈血性 ， 可找到癌细胞。
③卵巢癌 ： 特别是假黏液性囊性癌， 常以慢性腹水
为临床表现 ， 病情进展缓慢 ； 腹水呈漏 出液 ， 有时
造成诊断困难， 妇科及腹腔镜检查可有助于诊断。
④缩窄性心包炎： 缩窄性心包炎可有大量腹水 ， 易
误诊为肝硬化 ， 但静脉压升高、 颈静脉怒张、 肝大
明显 、 有奇脉 、 心音强 、 脉压小等表现可资鉴别。
⑤ 巨大’ 肾盂积水及卵巢囊肿 ： 本病较少见。无移
动性浊音 、 无肝病表现。前者 肾孟造影 、 后者妇
科检查可助诊断。
2 . 2. 2 上 消化道 出血 须与 以下疾病相鉴别。
①消化性溃疡伴出血 ： 消化性溃疡常有溃疡病史，脾不大， 无脾功能亢进表现。但若与肝硬化 同时
存在， 则鉴别困难， 急诊内镜有助诊断。肝硬化病
人因食管静脉曲张破裂 出血者占 5 3 %， 其余为溃
疡病或 胃黏膜病变所致。②出血性 胃炎： 出血性
胃炎一般均有诱因， 如酗酒 、 药物等引起， 可有 胃
痛。与肝硬化合并存在胃黏膜病变时， 鉴别困难。
惟一可靠的诊 断法是急诊 内镜检查。③胆道 出
血 ： 本病较少见。常有上腹剧痛、 发热、 黄疸 、 胆囊
肿大 、 压痛等； 呕血常在腹部剧痛后发生。胃镜检
查或止血后做逆行胰胆管造影或经皮经肝胆管造
影可发现胆道系统的病变。
以上各种出血均可在必要时选择腹腔动脉造
影进行鉴别诊断 ， 造影剂在出血部位逸出而显影，根据解剖部位可以确定出血的来源。
2. 2 . 3 脾大 须与以下疾病相鉴别。①虐疾 ： 虐
疾有反复发作史 ， 血中可查到虐原虫。②慢性粒
细胞性 白血病 ： 慢性粒细胞性 白血病病人的末梢
血白细胞可达 1 0 0×1 0 / L以上， 分类中有幼稚粒
细胞 ， 骨髓检查可确诊 。③霍其金病 ： 霍其金病常
中国实用 乡村 医生杂志， 2 0 0 5， 1 2 ( 6 ) 1 3
维普资讯 http://www.cqvip.com 伴淋巴结肿大， 依靠淋巴结活检可确诊。④黑热
病 ： 在我国已少见。有不规则发热 、 鼻出血 、 牙龈
出血 、 贫血及末梢血 白细胞显著减少 ( 3×1 0 9 / L
以下) 等临床表现 ， 骨髓检查或脾穿刺可找到利杜
体。⑤血吸虫病 ： 血吸虫病 的病人常有反复疫水
接触史 ， 血吸虫环卵试验、 血吸虫补体结合试验及
皮肤试验等检查为阳性。直肠黏膜活检找到血吸
虫卵， 亦可做粪便孵化试验 ......
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乡医在 岗培训 园地 ·
实 用 临 床 诊 疗 规 范
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消化系统疾病( 三)
第八节 肝硬化
肝硬化是一种常见的慢性 、 进行性 、 弥漫性肝
病 ， 由一种或几种病因长期或反复作用引起。病
理组织学上有广泛肝细胞变性坏死、 肝细胞结节
性再生 、 结缔组织增生及纤维化等改变 ， 导致正常
肝小叶结构破坏和假小叶形成 ， 肝逐渐变形 、 变硬
而发展为肝硬化。临床上可有多系统受累， 以肝
功能损害和门静脉高压为主要表现， 晚期常出现
消化道出血、 肝性脑病 、 继发感染等严重并发症。
2 诊断标准
2 . 1 诊断依据
2. 1 . 1 病史 有病毒性肝炎、 血吸虫病 、 长期饮
酒等病史。
2. 1 . 2 临床表现 有肝功能减退和门静脉高压
的临床表现 ， 如食欲减退 、 乏力、 腹泻 、 腹胀、 上消
化道出血等。 ，2 . 1 . 3 体征 面色灰 暗， 可有黄疸、 肝掌 、 蜘蛛
痣 、 腹壁静脉 曲张 、 腹水、 脾肿大 、 皮肤和黏膜淤
点 、 淤斑等 ， 肝脏质地坚硬 、 有结节感。
2 . 1 . 4 实验室检查 脾功能亢进时， 白细胞和血
小板计数均减少 ； 失代偿期病人肝功能检查多有
较显著的损害， 如血清胆红素有不同程度增加 ， 转
氨酶常有轻、 中度增高 ， 白蛋白降低 、 球蛋白增高 ，白球 比例倒置， 胆固醇降低等。
2 . 1 . 5 特殊检查 超声显示肝脏大小和形状有
改变 、 脾脏肿大 ； 有门静脉高压者 ， 其门静脉的主
干内径超过1 3 mm、 脾静脉 内径超过8 ml T l 。食管
吞钡 X线检查可发现食管静脉 曲张； 内镜检查可
直接看见静脉曲张的部位和程度。肝穿刺活组织
检查对于肝硬化的诊断很有价值 ， 若见有假小叶
形成， 可确诊为肝硬化。
2 . 2 鉴别诊断 肝硬化的临床表现比较复杂， 须
与以下疾病相鉴别。
2 . 2 . 1 腹水 须与下列疾病鉴别 ： ①结核性腹膜
炎 ： 肝硬化腹水初起且进展较快时， 可有腹部胀
痛 ， 触诊有压痛 ， 须与结核性腹膜炎鉴别。后者有
结核中毒症状 ， 腹部可有柔韧感 、 压痛及反跳痛，症状持续不退 ， 腹水性质为渗出液 ， 极少数可为血
性腹水。②癌性腹膜炎 ： 腹腔脏器 的癌瘤可转移
至腹膜而产生腹水。一般 ， 年龄在 4 0岁以上 、 起
病快、 发展迅速； 腹水可呈血性 ， 可找到癌细胞。
③卵巢癌 ： 特别是假黏液性囊性癌， 常以慢性腹水
为临床表现 ， 病情进展缓慢 ； 腹水呈漏 出液 ， 有时
造成诊断困难， 妇科及腹腔镜检查可有助于诊断。
④缩窄性心包炎： 缩窄性心包炎可有大量腹水 ， 易
误诊为肝硬化 ， 但静脉压升高、 颈静脉怒张、 肝大
明显 、 有奇脉 、 心音强 、 脉压小等表现可资鉴别。
⑤ 巨大’ 肾盂积水及卵巢囊肿 ： 本病较少见。无移
动性浊音 、 无肝病表现。前者 肾孟造影 、 后者妇
科检查可助诊断。
2 . 2. 2 上 消化道 出血 须与 以下疾病相鉴别。
①消化性溃疡伴出血 ： 消化性溃疡常有溃疡病史，脾不大， 无脾功能亢进表现。但若与肝硬化 同时
存在， 则鉴别困难， 急诊内镜有助诊断。肝硬化病
人因食管静脉曲张破裂 出血者占 5 3 %， 其余为溃
疡病或 胃黏膜病变所致。②出血性 胃炎： 出血性
胃炎一般均有诱因， 如酗酒 、 药物等引起， 可有 胃
痛。与肝硬化合并存在胃黏膜病变时， 鉴别困难。
惟一可靠的诊 断法是急诊 内镜检查。③胆道 出
血 ： 本病较少见。常有上腹剧痛、 发热、 黄疸 、 胆囊
肿大 、 压痛等； 呕血常在腹部剧痛后发生。胃镜检
查或止血后做逆行胰胆管造影或经皮经肝胆管造
影可发现胆道系统的病变。
以上各种出血均可在必要时选择腹腔动脉造
影进行鉴别诊断 ， 造影剂在出血部位逸出而显影，根据解剖部位可以确定出血的来源。
2. 2 . 3 脾大 须与以下疾病相鉴别。①虐疾 ： 虐
疾有反复发作史 ， 血中可查到虐原虫。②慢性粒
细胞性 白血病 ： 慢性粒细胞性 白血病病人的末梢
血白细胞可达 1 0 0×1 0 / L以上， 分类中有幼稚粒
细胞 ， 骨髓检查可确诊 。③霍其金病 ： 霍其金病常
中国实用 乡村 医生杂志， 2 0 0 5， 1 2 ( 6 ) 1 3
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病 ： 在我国已少见。有不规则发热 、 鼻出血 、 牙龈
出血 、 贫血及末梢血 白细胞显著减少 ( 3×1 0 9 / L
以下) 等临床表现 ， 骨髓检查或脾穿刺可找到利杜
体。⑤血吸虫病 ： 血吸虫病 的病人常有反复疫水
接触史 ， 血吸虫环卵试验、 血吸虫补体结合试验及
皮肤试验等检查为阳性。直肠黏膜活检找到血吸
虫卵， 亦可做粪便孵化试验 ......
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