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    实 用 临 床 诊 疗 规 范

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    心血管系统疾病( 三)

    第二节 心力衰竭 弟一 / 刀 蝎

    ( 一) 慢性充血性心力衰竭

    1 概述

    慢性充血性心力衰竭简称心力衰竭， 是指在

    静脉回流正常的情况下， 由各种心脏病引起心排

    血量减少， 因而不能满足组织代谢需要的一种综

    合征。按其临床表现可分为左心 、 右心和全心衰

    竭。

    2 诊断标准

    2 . 1 诊断依据

    2 . 1 . 1 隐性或无症状性心力衰竭 ①有器质性

    心脏病史； ②有原发病症状 ， 但无劳力性胸闷、 气

    促、 呼吸困难等心力衰竭的症状； ③心电图、 超声

    心动图或 X线胸片示左心房、 左心室扩大或心室

    肥厚， 左心室射血分数<5 0 %， 但无肺淤血表现。

    2. 1 . 2 症状性心力衰竭 ，2 . 1 . 2 . 1 左心衰竭 ①症状： 早期表现为容易疲

    乏， 运动耐力降低； 继之出现劳力性呼吸困难， 夜

    间阵发性呼吸困难， 严重者不能平卧， 咳嗽、 咯痰

    和咯血性泡沫状痰， 最终呈端坐呼吸， 即肺水肿表

    现。②体征： 心率增快， 心尖部出现舒张期奔马

    律， 相对性二尖瓣关闭不全杂音， 两肺底或全肺出

    现干哕音和( 或) 湿哕音。

    2 . 1 . 2 . 2 右心衰竭 ①症状： 上腹部饱胀、 肝区

    胀痛、 食欲不振 、 恶心、 呕吐、 黄疸； 少尿、 夜尿增

    多。②体征： 发绀； 颈静脉充盈或怒张； 肝脏肿大

    和压痛， 肝一 颈静脉逆流征阳性； 全身出现水肿、 胸

    腔积液和腹水。

    2 . 1 . 2 . 3 全心衰竭 同时存在左、 右心力衰竭的

    临床表现。

    2 . 1 . 2 . 4 辅助检查 有左心、 右心或全心增大，心功能不全及肺淤血表现。

    2 . 2 国外诊断标准 由于部分心力衰竭病人特

    别是老年人可无典型症状 ， 而仅表现为疲倦 、 神志

    改变、 恶心、 食欲不振， 此外呼吸困难、 疲倦、 浮肿

    等表现又并非心力衰竭的特征性表现， 故心力衰

    竭的诊断应结合具体病情全面分析， 对不典型病

    例可参照 F r a mi n g h a m诊断标准( 表 1 ) 。确诊心

    力衰竭应同时具备表中所述的两项主要标准或一

    项主要标准加两项次要标准。

    表 1 充血性心力衰竭的 F r a mi n g h a m诊断标准

    1 . 主要标准 2 . 次要标准

    夜问阵发性呼吸困难或端坐 踝部水肿

    呼吸

    颈静脉怒张 夜间咳嗽

    肺部哕音 肝肿大

    心脏增大 胸腔积液

    急性肺水肿 肺活量比最大便降低 l / 3

    舒张期奔马律 心动过速 ·

    ( 心率>1 2 0次/ mi n )

    静脉压升高( >1 6 c r n H 2 0) 劳力性呼吸困难

    肝. 颈静脉逆流征阳性 3 . 主要或次要标准

    治疗5天内体重下降>4 . 5

    2 . 3 心功能分级 根据美国纽约心脏协会标准

    ( 1 9 2 8 年提出) 。

    2 . 3 . 1 心功能 I级( 无症状心力衰竭) 体力活

    动不受限制 。 日常活动无乏力、 心悸 、 呼吸困难症

    状。

    2 . 3 . 2 心功能Ⅱ级( 轻度心力衰竭) 体力活动

    轻度受限， 一般活动即有乏力、 心悸、 呼吸困难等

    症状。

    2 . 3 . 3 心功能Ⅲ级( 中度心力衰竭) 体力活动

    明显受限。轻度活动即有上述症状。

    2 . 3 . 4 心功能Ⅳ级( 重度心力衰竭) 不能从事

    任何体力活动。休息时亦有症状。

    1 9 9 4年美国心脏病协会对美国纽约心脏协

    会的心功能分级方案再次进行修订， 采用并行的

    两种分级方案。第一种即主观的上述四级标准；

    第二种是客观的评估， 即根据客观的检查手段如

    心电图、 负荷试验、 x线、 超声心动图等来评估心

    脏病变的严重程度， 分为 A、 B、 C、 D四级， 内容如

    下： A级： 无心血管疾病的客观依据。B级： 客观

    中国实用乡村医生杂志， 2 0 0 5 ， 1 2 ( 1 0 ) 2 3

    维普资讯 http://www.cqvip.com 检查有轻度心血管疾病。C级： 有中度心血管疾

    病的客观依据。D组： 有严重心血管疾病的表现。

    至于在各种不同的检查中， 轻、 中、 重的标准

    如何判定， 未提出具体的规定， 完全由医生做出判

    断。如病人患有二尖瓣狭窄， 劳动能力明显减退，检查见二尖瓣口呈中度狭窄， 则判断为Ⅲ级 C； 又

    如病人无主观症状， 但客观检查主动脉瓣中度反

    流、 心脏扩大， 则判断为 工级 C。

    2 . 4 鉴别诊断

    2 . 4 . 1 支气管哮喘 左心衰竭的夜间阵发性呼

    吸困难， 常称为“ 心源性哮喘” ， 应与支气管哮喘相

    鉴别。前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜

    病等器质性心脏病史； 后者多见于青少年有过敏

    史。前者发作时必须坐起， 心尖部常有奔马律 ， 重

    症者肺部有干、 湿哕音， 甚至咯粉红色泡沫痰； 后

    者并不一定强迫坐起， 咯白色黏痰后呼吸困难可

    缓解， 肺部听诊以哮鸣音为主。

    2 . 4 . 2 肝硬化腹水伴下肢浮肿 应号陧性右心

    衰竭鉴别， 除基础心脏病体征有助于鉴别外， 非心

    源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流

    受阻的体征。

    2 . 4 . 3 心包积液、 缩窄性心包炎 由于腔静脉回

    流受阻， 同样可引起肝脏肿大、 下肢浮肿等右 t 2 , 衰

    竭表现。应根据病史、 心脏及周围血管体征进行

    鉴别； 超声心动图检查可以确诊。

    3 治疗方案

    3 . 1 病因治疗 针对引起心力衰竭的病因给予

    适当的处理。如冠心病使用抗心肌缺血药物； 进

    行血管重建术( 介入或外科手术) ； 瓣膜性心脏病

    应考虑手术矫治可能性； 介入或手术纠正先天性

    心脏病的异常； 控制高血压等。病因治疗最大的

    障碍是发现和治疗过晚， 很多患者常满足于短期

    治疗缓解症状， 拖延时日至发展为严重的心力衰

    竭而不能耐受手术， 失去治疗的时机。

    3 . 2 去除诱因 处于代偿期的心力衰竭病人， 其

    心功能不全的临床表现通常在某些情况下会短时

    期内加重。这些常见的诱因有： 治疗措施不当、 心

    律失常、 各种感染和炎症( 特别是肺部和心脏本

    身) 、 体力活动、 气候变化和情绪激动、 肺栓塞、 使

    用抑制心脏或保钠的药物及伴发其他疾病。对所

    有充血性心力衰竭的病人， 必须认真地寻找这些

    因素， 并给予相应的处理。

    3 . 3 一般治疗 限制活动， 注意休息； 适当限盐、少食多餐、 吸氧、 维持水电解质平衡。

    3 . 4 慢性心力衰竭的药物治疗

    3. 4. 1 隐性或无症状性心力 衰竭 ( 心功能 I级)

    治疗应针对预防疾病的进展。除上述处理外，主要是调节心力衰竭的病理生理代偿机制， 减少

    后者负面效应， 如拮抗神经体液因子的过分激活

    等， 可选用血管紧张素转换酶抑制剂( AC EI ) 。A—

    C E I 主要作用机制为拮抗肾素一 血管紧张素一 醛固

    酮系统过度激活所带来的不良反应 ......