心肌梗塞的心电图鉴别.ppt
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参见附件(78kb)。
心肌梗死的心电图辨伪
李月华
上海第二医科大学附属新华医院
心内科
心肌梗死的心电图辨伪
* 心肌梗死是由于冠状动脉堵塞而引起，因此冠状动脉所供应的心肌迅速经历缺血、损伤以及坏死的过程。
* 心电图呈现相应的T波、ST段以及QRS波群的系列改变。
* 部分类似心肌梗死图形改变鉴别
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
* 心室除极顺序的改变 (束支阻滞、预激)
* 心室肥大
* 急性心肌炎
* 生理性或位置性 (电极位置、气胸等)
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
一、心室除极顺序的改变
1、完全性左束支传导阻滞
①CLBBB时，由于室间隔除极由右向左，可在右前导联上不出现r波，而只表现为QS波；同时CLBBB可产生继发性 ST-T改变，使出现QS波形的导联上ST抬高，T波直立高耸，这些变化易误诊为急性前间隔心肌梗死。若以上改变扩展至V5、V6导联，则易误诊为急性广泛前壁心肌梗死。
鉴别要点是CLBBB时全部导程的QRS波均增宽，出现典型的CLBBB的图象，而无ST-T的动态改变(无急性心肌梗死的演变过程)。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
一、心室除极顺序的改变
* 完全性左束支传导阻滞
②CLBBB合并前间隔心肌梗死的鉴别要点是，CLBBB时只会在Vl、 V2出现QS波，V3不会出现QS波，若V3也出现Q波，则说明CLBBB合并有前间隔心肌梗死。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
一、心室除极顺序的改变
2、左前分支阻滞(LAH)：
LAH有时可以掩盖心肌梗死的表现，例如在某些病例中，心前导联可以表现为qrS波或qRS波，即在V1、V2导联出现qRS波或qRS波。
* LAH与前间隔心肌梗死合并发生时如何鉴别也是心电领域研究的重要课题，* 单纯LAH时，V1、V2出现 qRS波或qS波，其q波的时间一般应不超过0.02秒。
* 如提高一个肋间(在第3肋间)描图时，q波出现的机会增多；降低一个肋间(在第5肋间)描图时，则不应显示q波。
* 故右心前导联出现q波且时间>0.02秒，并在降低一个肋间描图时仍出现q波，则提示为前间隔心肌梗死，此外LAH时，右心前导联(Vl～v3)不应出现QS波，r波的振幅也应进行性增高；若出现QS波或r波无进行性增高，亦提示前间隔心肌梗死。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
一、心室除极顺序的改变
3、右束支传导阻滞(RBBB)
* RBBB时，右心室导联及Ⅲ、aVF导联偶而也可以出现QR(或Qr)波，而非原来的rsR'波，可误诊为前间隔心肌梗死，此变化常见于急性右室负荷过度增加时，其产生与急性肺心病出现的异常Q波机理相同。
* 鉴别要点是单纯RBBB时，右心前导联的波很少在V2及其以左的导联上出现。若在中部心前导联(V2甚至V3、V4)出现QR波，则支持前间壁或前壁心肌梗死。或者原有RBBB，此时合并前间壁或前壁心肌梗死。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
一、心室除极顺序的改变
4、预激综合征(W-P-W)
* W-P-W时，由于房室存在异常的传导束，可使心室提前激动，若提前激动的部位为右室(B型W-P-W)，则激动向量指向左、后，可以在右前导联上出现QS波，而类似于前间壁心肌梗死。
* 如同时发生心肌梗死则异常Q波及ST-T改变可被W-P-W的图象所掩盖，在此情况下，心肌梗死的诊断只能在W-P-W的图象消失时(例如W-P-W呈间歇出现时)才能确定或根据临床其它表现。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
二、心室肥大
* 1.左室肥大
V1～V3导联可以出现QS波，但是V4导联及I、aVL导联不应该有QS波。
如果v4、I、aVL有QS波提示左室肥大合并前壁心梗。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
二、心室肥大
* 2.右室肥大
V2～V3导联偶而也可出现Q波，但右室肥大时通常不会在V4导联上出现QS波，而且右室肥大时常伴有电轴右偏。
右室肥大同时出现电轴左偏，而且V4也出现QS波提示右心肥大合并前壁心肌梗死。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
二、心室肥大
* 3.肥厚型心肌病
异常Q波的发生率达41%～56%，常出现在V1～V4导联。
鉴别要点
①Q波形态肥厚性心肌病的Q波形态呈多样性，多数深而窄，不超过O.04s，状若柳叶，少数有切迹或粗顿，甚至呈怪异的W型。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
二、心室肥大
* 3.肥厚型心肌病
异常Q波的发生率达41%～56%，常出现在V1～V4导联。
鉴别要点
②T波极性肥厚性心肌病在呈QS、QR或W型的导联上T波常直立，Q波和T波方向分离，而心肌梗死相关导联一般T波深倒置且降、升肢对称。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
二、心室肥大
* 3.肥厚型心肌病
异常Q波的发生率达41%～56%，常出现在V1～V4导联。
鉴别要点
③肥厚性心肌病呈现Q波的导联常伴T波直立，很少有ST段抬高，个别有ST段抬高者，则抬高振幅长期稳定缺乏心肌梗死特有的动态改变。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
(三)急性心肌炎
* 透壁性坏死性心肌炎的心电图可显示病理性Q波。病毒感染还可引起冠状动脉炎使冠状动脉闭塞。重症急性心肌炎可表现为广泛心肌损伤的图形，大多数导联R波振幅低及ST-T改变，病理性Q波与ST段抬高大多为一过性。
* 鉴别要点
* ①急性心肌炎时多个导联出现异常Q波，而急性心肌梗死则相关导联有异常Q波。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
(三)急性心肌炎
* 透壁性坏死性心肌炎的心电图可显示病理性Q波，病毒感染还可引起冠状动脉炎使冠状动脉闭塞。重症急性心肌炎可表现为广泛心肌损伤的图形，大多数导联R波振幅低及ST-T改变，病理性Q波与ST段抬高大多为一过性。
* 鉴别要点
* ②心肌梗死Q波往往为持久性，急性心肌炎多为一过性。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
(三)急性心肌炎
透壁性坏死性心肌炎的心电图可显示病理性Q波，病毒感染还可引起冠状动脉炎使冠状动脉闭塞。重症急性心肌炎可表现为广泛心肌损伤的图形，大多数导联R波振幅低及ST-T改变，病理性Q波与ST段抬高大多为一过性。
* 鉴别要点
* ③伴随的 ST-T改变在急性心肌梗死常随时间迁移呈规律性变化，而急性心肌炎的这种规律不明显，甚至在Q波已充分形成，停止进展时才出现ST段抬高。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
(四)生理性或位置性
* 1.胸导联电极位置错放 ......
心肌梗死的心电图辨伪
李月华
上海第二医科大学附属新华医院
心内科
心肌梗死的心电图辨伪
* 心肌梗死是由于冠状动脉堵塞而引起，因此冠状动脉所供应的心肌迅速经历缺血、损伤以及坏死的过程。
* 心电图呈现相应的T波、ST段以及QRS波群的系列改变。
* 部分类似心肌梗死图形改变鉴别
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
* 心室除极顺序的改变 (束支阻滞、预激)
* 心室肥大
* 急性心肌炎
* 生理性或位置性 (电极位置、气胸等)
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
一、心室除极顺序的改变
1、完全性左束支传导阻滞
①CLBBB时，由于室间隔除极由右向左，可在右前导联上不出现r波，而只表现为QS波；同时CLBBB可产生继发性 ST-T改变，使出现QS波形的导联上ST抬高，T波直立高耸，这些变化易误诊为急性前间隔心肌梗死。若以上改变扩展至V5、V6导联，则易误诊为急性广泛前壁心肌梗死。
鉴别要点是CLBBB时全部导程的QRS波均增宽，出现典型的CLBBB的图象，而无ST-T的动态改变(无急性心肌梗死的演变过程)。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
一、心室除极顺序的改变
* 完全性左束支传导阻滞
②CLBBB合并前间隔心肌梗死的鉴别要点是，CLBBB时只会在Vl、 V2出现QS波，V3不会出现QS波，若V3也出现Q波，则说明CLBBB合并有前间隔心肌梗死。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
一、心室除极顺序的改变
2、左前分支阻滞(LAH)：
LAH有时可以掩盖心肌梗死的表现，例如在某些病例中，心前导联可以表现为qrS波或qRS波，即在V1、V2导联出现qRS波或qRS波。
* LAH与前间隔心肌梗死合并发生时如何鉴别也是心电领域研究的重要课题，* 单纯LAH时，V1、V2出现 qRS波或qS波，其q波的时间一般应不超过0.02秒。
* 如提高一个肋间(在第3肋间)描图时，q波出现的机会增多；降低一个肋间(在第5肋间)描图时，则不应显示q波。
* 故右心前导联出现q波且时间>0.02秒，并在降低一个肋间描图时仍出现q波，则提示为前间隔心肌梗死，此外LAH时，右心前导联(Vl～v3)不应出现QS波，r波的振幅也应进行性增高；若出现QS波或r波无进行性增高，亦提示前间隔心肌梗死。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
一、心室除极顺序的改变
3、右束支传导阻滞(RBBB)
* RBBB时，右心室导联及Ⅲ、aVF导联偶而也可以出现QR(或Qr)波，而非原来的rsR'波，可误诊为前间隔心肌梗死，此变化常见于急性右室负荷过度增加时，其产生与急性肺心病出现的异常Q波机理相同。
* 鉴别要点是单纯RBBB时，右心前导联的波很少在V2及其以左的导联上出现。若在中部心前导联(V2甚至V3、V4)出现QR波，则支持前间壁或前壁心肌梗死。或者原有RBBB，此时合并前间壁或前壁心肌梗死。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
一、心室除极顺序的改变
4、预激综合征(W-P-W)
* W-P-W时，由于房室存在异常的传导束，可使心室提前激动，若提前激动的部位为右室(B型W-P-W)，则激动向量指向左、后，可以在右前导联上出现QS波，而类似于前间壁心肌梗死。
* 如同时发生心肌梗死则异常Q波及ST-T改变可被W-P-W的图象所掩盖，在此情况下，心肌梗死的诊断只能在W-P-W的图象消失时(例如W-P-W呈间歇出现时)才能确定或根据临床其它表现。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
二、心室肥大
* 1.左室肥大
V1～V3导联可以出现QS波，但是V4导联及I、aVL导联不应该有QS波。
如果v4、I、aVL有QS波提示左室肥大合并前壁心梗。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
二、心室肥大
* 2.右室肥大
V2～V3导联偶而也可出现Q波，但右室肥大时通常不会在V4导联上出现QS波，而且右室肥大时常伴有电轴右偏。
右室肥大同时出现电轴左偏，而且V4也出现QS波提示右心肥大合并前壁心肌梗死。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
二、心室肥大
* 3.肥厚型心肌病
异常Q波的发生率达41%～56%，常出现在V1～V4导联。
鉴别要点
①Q波形态肥厚性心肌病的Q波形态呈多样性，多数深而窄，不超过O.04s，状若柳叶，少数有切迹或粗顿，甚至呈怪异的W型。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
二、心室肥大
* 3.肥厚型心肌病
异常Q波的发生率达41%～56%，常出现在V1～V4导联。
鉴别要点
②T波极性肥厚性心肌病在呈QS、QR或W型的导联上T波常直立，Q波和T波方向分离，而心肌梗死相关导联一般T波深倒置且降、升肢对称。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
二、心室肥大
* 3.肥厚型心肌病
异常Q波的发生率达41%～56%，常出现在V1～V4导联。
鉴别要点
③肥厚性心肌病呈现Q波的导联常伴T波直立，很少有ST段抬高，个别有ST段抬高者，则抬高振幅长期稳定缺乏心肌梗死特有的动态改变。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
(三)急性心肌炎
* 透壁性坏死性心肌炎的心电图可显示病理性Q波。病毒感染还可引起冠状动脉炎使冠状动脉闭塞。重症急性心肌炎可表现为广泛心肌损伤的图形，大多数导联R波振幅低及ST-T改变，病理性Q波与ST段抬高大多为一过性。
* 鉴别要点
* ①急性心肌炎时多个导联出现异常Q波，而急性心肌梗死则相关导联有异常Q波。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
(三)急性心肌炎
* 透壁性坏死性心肌炎的心电图可显示病理性Q波，病毒感染还可引起冠状动脉炎使冠状动脉闭塞。重症急性心肌炎可表现为广泛心肌损伤的图形，大多数导联R波振幅低及ST-T改变，病理性Q波与ST段抬高大多为一过性。
* 鉴别要点
* ②心肌梗死Q波往往为持久性，急性心肌炎多为一过性。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
(三)急性心肌炎
透壁性坏死性心肌炎的心电图可显示病理性Q波，病毒感染还可引起冠状动脉炎使冠状动脉闭塞。重症急性心肌炎可表现为广泛心肌损伤的图形，大多数导联R波振幅低及ST-T改变，病理性Q波与ST段抬高大多为一过性。
* 鉴别要点
* ③伴随的 ST-T改变在急性心肌梗死常随时间迁移呈规律性变化，而急性心肌炎的这种规律不明显，甚至在Q波已充分形成，停止进展时才出现ST段抬高。
前间隔及前壁心肌梗死辨伪
(四)生理性或位置性
* 1.胸导联电极位置错放 ......
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