反流和误吸

    胃内容物的反流和误吸入肺是临床麻醉工作中遇到的最为严重的并发症之一，可造成 急

    性呼吸道梗阻以及吸入性肺炎，尤其在产科、外科以及重症监护病房的患者中有着较高的 发

    病率和病死率，据有关资料报道，麻醉反流的发生率约为 4%~26.3% ，其中 62%~76% 出现

    误吸，而误吸大量胃内容物的病死率可高达 70% ，因此，避免这类并发症的发生对于提高

    麻醉安全与质量尤为重要。

    一、反流和误吸发生的病理生理基础

    主动性的呕吐与被动性的反流是胃内容物进入咽部的主要原因，而当喉部的保护性反 射

    被抑制时，胃内容物则进入气道，发生误吸。呕吐需要肌肉的协调收缩，在麻醉诱导期、 麻

    醉、苏醒期以及麻醉的维持过程中，麻醉深度不够时可能发生。而反流在麻醉过程中更为 常

    见，主要取决于胃与咽喉部之间的压力差。许多患者在发生反流时没有任何临床征象，许 多

    因素单独或共同作用促进了反流和误吸的发生。反流和误吸的发生，主要有 3 个原因，一 是

    食管下段括约肌功能( LOS )不全；二是胃内压升高；三是喉部反射功能不全。

    1. 食管下段括约肌功能( LOS )不全 正常情况下，食管下段括约肌( LOS )能有效地

    防止反流的发生。食管上段括约肌( UES )，主要是由迷走神经，喉返神经和发自吞咽中枢

    的神经支配。食管下括约肌( LES )，维持长为 2~6cm 的压力升高区，神经支配来源于自主

    神经系统，包括迷走神经和 T6~T10 的交感神经纤维，但切除迷走神经并不能使食管下括 约

    肌压力( LESP )下降，提示其张力的维持可能主要受肌间神经丛支配。 LES 和 UES 中存 在

    许多化学感受器，受内分泌因素调空，故手术麻醉及创伤引起机体内分泌物质水平的变化，也影响 LESP ， UESP 。生理条件下，胃内压( GP )与 LESP 间存在着反射性联系，以保持

    LESP 与 GP 之差，即称屏障压( BrP1 )的恒定。

    造成食管下段括约肌功能不全的原因有胃扩张、食管裂孔疝、胃管、硬皮病、胶原血 管

    病、恶性贫血患者、腹部肿块(包括怀孕时的子宫)、高龄患者。另外，麻醉状态下呼吸道

    的梗阻可造成胃食管接合处的短暂开放，在深麻醉状态下，括约肌也会松弛。近来有研究 表

    明，临床剂量的阿托品可降低胃食管接合处的张力，这种作用可被甲氧氯普胺和类胆碱能 药

    物拮抗。还有许多因素可以降低食管下段括约肌的张力，包括乙醇、吸烟、氨茶碱、 α 受 体

    阻滞剂(酚妥拉明)、 β 受体激动药(异丙肾上腺素)以及高脂肪饮食。

    2. 胃内压升高 胃具有高度的膨胀性，成人胃容量可达到 1600ml 空气或 1000ml 食物

    而不引起胃内压力增高。因此，成人择期手术患者，少量的胃残留液不引起反流误吸的危 险 。

    但是小儿(尤其是 6 个月以内的婴儿)因食管下括约肌长度( LOSL )较短，且发育不全常

    可导致胃液反流。文献报道，小儿误吸发生率高于成人 2 倍。胃排空延迟常可导致胃内压 的

    升高，引起排空延迟的原因有疼痛、紧张焦虑、创伤、分娩、幽门或者肠道梗阻、腹部肿 块 、腹水、全身性中毒、代谢紊乱、颅内压升高、 α 受体拮抗药、 β 受体激动药及钙通道阻滞 剂 。

    手术方式也会导致误吸的发生， 如食管、上腹部和急诊腹腔镜手术，无症状的反流发生率 很

    高。

    在麻醉过程当中，气道梗阻可使胃内压升高，面罩加压通气可能造成胃膨胀，喉镜操 作

    可引起喉反射导致反流。某些麻醉药物能 LOS 屏障压，(如硫喷妥钠、氧化亚氮、吗啡、 恩

    氟烷等)，使反流发生率增加。有研究表明，吗啡、哌替啶、东莨菪碱等麻醉性镇痛药单独

    或复合使用，可使狗的胃排空时间延迟 2~3 倍。另外应用去极化肌松药所引起的肌纤维的 成

    束收缩也会导致胃内压的升高，通过预先应用小剂量的非去极化肌松药可以预防这种不良 反

    应。儿童应用去极化肌松药时胃内压一般不升高。

    3. 喉部反射功能不全 在面对伤害性刺激时，咽喉部的保护性反射可关闭声门阻止胃 内

    容物进入肺，这种气道保护性反射随着年龄的增加逐渐减弱。应用氯胺酮、美索比妥及安 定镇痛等药物时，可抑制这种反射。有研究显示，静脉注射 2ml 的芬太尼不能抑制声门反射 ，但是由于个体间的差异比较大，在临床实际应用中仍需谨慎。在牙科手术中，通过面罩吸 入

    50%NO 镇痛时发生反流误吸的概率很小。尽管全麻药物对声门反射的作用还不清楚，但对

    反射的抑制作用持续至少 2h ，有时在拔管 8h 后，患者清醒后仍有残余作用。有证据表明，这种抑制作用部分是由于气管插管本身造成的，而不是麻醉药的残余作用。

    二、误吸胃内容物的性质

    胃内容物误吸入肺所产生的危害与吸入物的性质、 pH 值、容量以及是否有细菌感染密

    切相关。

    1. 固体吸入物 将导致急性的呼吸道梗阻，吸入物的大小决定了阻塞气道的程度。当 大

    面积的肺受到影响时，可能发生窒息。在清醒患者，当大块食物阻塞气道时，可发生失声、呼吸窘迫、甚至猝死，在年老的患者中，还可能并发心肌梗死。当阻塞小气道时，受影响 的

    肺内气体逐渐吸收后，将导致远端肺不张，伴有或不伴有纵隔移位，以及肺内的右向左分 流

    所导致的氧饱和度的下降。若不及时处理，肺不张可引起肺炎和肺脓肿。如果阻塞物非常 小 ，气道的阻塞不会立即发生，但会发生出血、水肿以及进行性肉芽肿反应。

    2. 高酸性胃液( pH < 2.5 ) 当吸入的胃内容物的 pH 值小于 2.5 时，将导致严重的肺部

    化学损伤 ......