CRRT在重症急性胰腺炎治疗中的作用与地位.ppt
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参见附件(2313kb)。
汤耀卿
上海第二医科大学瑞金医院外科ICU
背 景
? SAP合并MODS病死率:
- 文献报道 病死率 60%-94%
- 上海瑞金医院 病死率37.2%(16/43)(APACHE-Ⅱ 17.25±4.24)， [2000.1-2001.12]
- 上海瑞金医院死亡病例中MODS占76.2%(16/21)
- MODS: SAP的主要死亡原因
如何改变现状
? 变被动治疗为主动治疗
> 阻断胰腺坏死和全身过度炎症反应
? 病因治疗：探索新的方法
? 目标：阻遏局部和全身病变的持续恶化
第一部分 遏制全身过度炎症反应
血液滤过的动物试验
细胞因子翻译后水平的变化
细胞因子的转录水平变化
血滤组细胞因子的变化
具体实施措施
? 失败
- 对抗已释放的细胞因子(抗体、可溶性受体)
- 阻断细胞因子受体(细胞因子受体拮抗剂)
? 实验研究中
- 基因治疗
? 抑制NF-kB，从而防止细胞因子 mRNA 过度表达
? 人IL-10 cDNA基因转染获得成功
? 临床应用中
- CRRT： CRRT是安全、实用、有一定疗效的方法
- 大剂量乌司他丁加用小剂量糖皮质激素
第二部分 毛细血管渗漏状况下的容量复苏
? 液体复苏现状
上海瑞金医院外科145例(2003.1.-2004.7.)
CLS状况下充分复苏的策略
? 常规方法的弊端: 急性肺水肿和ACS
? 改进策略:
> 提高血浆胶体渗透压: 天然胶体和人工胶体
> 实现负水平衡：利尿剂或CRRT
CLS的机制
早期容量复苏不充分，宜采用CRRT+人工胶体
? 有效降低HCT(晶体扩容、HCT接近30%，CRRT介入)
? 有效减轻间质水肿
? 有效调控炎症反应：CRRT
― 适度清除过度释放的促炎细胞因子
― 调控合成保持动态平衡
? 措施
> 提高血浆胶体渗透压
> CRRT
> 利尿剂
? 措施
* 血脂分离：不适合临床
* 血脂吸附：多次更换血滤器
CRRT 治疗SAP 的临床概况
? 阻断过度炎症反应
? 祛除高脂血症
? 毛细血管渗漏的容量复苏
- 腹腔间隔室综合征
- 肺、脑的重要器官的间质水肿
? 合并肾功能障碍的治疗
? 合并严重水电和酸碱失衡的纠治
(6)病理状态与血滤
? 阻断坏死： 发病72小时内
? 调整容量： 延迟扩充容量
? MODS: >72小时后，调整器官功能
? 血脂吸附： 针对病因处理
? 感染期：稳定血液动力学和调整水、电平衡
汤耀卿
上海第二医科大学瑞金医院外科ICU
背 景
? SAP合并MODS病死率:
- 文献报道 病死率 60%-94%
- 上海瑞金医院 病死率37.2%(16/43)(APACHE-Ⅱ 17.25±4.24)， [2000.1-2001.12]
- 上海瑞金医院死亡病例中MODS占76.2%(16/21)
- MODS: SAP的主要死亡原因
如何改变现状
? 变被动治疗为主动治疗
> 阻断胰腺坏死和全身过度炎症反应
? 病因治疗：探索新的方法
? 目标：阻遏局部和全身病变的持续恶化
第一部分 遏制全身过度炎症反应
血液滤过的动物试验
细胞因子翻译后水平的变化
细胞因子的转录水平变化
血滤组细胞因子的变化
具体实施措施
? 失败
- 对抗已释放的细胞因子(抗体、可溶性受体)
- 阻断细胞因子受体(细胞因子受体拮抗剂)
? 实验研究中
- 基因治疗
? 抑制NF-kB，从而防止细胞因子 mRNA 过度表达
? 人IL-10 cDNA基因转染获得成功
? 临床应用中
- CRRT： CRRT是安全、实用、有一定疗效的方法
- 大剂量乌司他丁加用小剂量糖皮质激素
第二部分 毛细血管渗漏状况下的容量复苏
? 液体复苏现状
上海瑞金医院外科145例(2003.1.-2004.7.)
CLS状况下充分复苏的策略
? 常规方法的弊端: 急性肺水肿和ACS
? 改进策略:
> 提高血浆胶体渗透压: 天然胶体和人工胶体
> 实现负水平衡：利尿剂或CRRT
CLS的机制
早期容量复苏不充分，宜采用CRRT+人工胶体
? 有效降低HCT(晶体扩容、HCT接近30%，CRRT介入)
? 有效减轻间质水肿
? 有效调控炎症反应：CRRT
― 适度清除过度释放的促炎细胞因子
― 调控合成保持动态平衡
? 措施
> 提高血浆胶体渗透压
> CRRT
> 利尿剂
? 措施
* 血脂分离：不适合临床
* 血脂吸附：多次更换血滤器
CRRT 治疗SAP 的临床概况
? 阻断过度炎症反应
? 祛除高脂血症
? 毛细血管渗漏的容量复苏
- 腹腔间隔室综合征
- 肺、脑的重要器官的间质水肿
? 合并肾功能障碍的治疗
? 合并严重水电和酸碱失衡的纠治
(6)病理状态与血滤
? 阻断坏死： 发病72小时内
? 调整容量： 延迟扩充容量
? MODS: >72小时后，调整器官功能
? 血脂吸附： 针对病因处理
? 感染期：稳定血液动力学和调整水、电平衡
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