三、肝脏系统疾病超声诊断

    150 .肝脏的生理解剖特点有哪些？

    肝脏是人体内最大的实质脏器，呈楔形，右后上方圆钝，左前下方扁平，分左右

    两叶，左右前后四缘，上下两面。正常人肝脏重 1200 - 1600g ，约占体重 1/36 。肝脏

    大部分位于右上腹腔，小部分位于剑突下及右季助部，肝上界在右锁骨中线第 5 肋骨

    上缘，下界与右季肋缘平行，左叶剑突下长约 3cm ，左侧达第 6 肋软骨距正中线左侧

    5cm 处。肝脏表面分膈面和脏面，膈面光滑隆凸，大部分与膈肌相贴附，前上方有镰

    状韧带与膈肌相连，前下缘在脐切迹处有与镰状韧带相连续的肝圆韧带与前腹壁相连 。

    脏面凹凸不平，有两条纵沟和一条横沟呈 “ H ” 形，右纵沟 由前半胆囊窝和后半腔静 脉

    窝组成，其后上端为肝静脉入下腔静脉的第二肝门，左纵沟由前面镰状韧带和肝圆韧

    带的脐静脉窝及后面的静脉韧带组成。横沟连接于两纵沟，门静脉、肝动脉、肝管由

    此出入肝实质，为第一肝门区。

    肝静脉、门静脉及肝动脉都有其正常的血流频谱形态。各类肝脏疾病可导致肝内

    结构失常、肝纤维化、细胞增生，进而造成肝血管受压变细(肝静脉或动脉)、扩张 (门

    静脉)等异常改变。此时肝脏血流色彩、频谱和速度等血流参数异常改变，依此可协

    助肝脏疾病的诊断。正常肝动脉血流量占肝总血流量的 1/3 ，余为门静脉血流。一些

    肝脏疾病如门静脉栓子形成引起的门静脉血流减少时，肝动脉血流量增加，代偿门静

    脉血流的不足，测定肝动脉血流量有助于门静脉血流量减少性疾病的诊断。在肝脏肿

    瘤等占位性病变中，二维超声彩色多普勒和脉冲多普勒可根据多普勒特征 检出其血流

    频谱，依其血流色彩、频谱特征判断是动脉血流还是静脉血流。如连续性血流为门静

    脉血流；搏动性血流为肝动脉血流；脉冲多普勒为三相型，彩色多普勒为蓝色血流，时隐时现或无明显变化者为肝静脉血流。

    151 .肝脏的管状结构有哪些？何谓 Glisson 系统？

    肝脏管状结构主要有门静脉、肝动脉、肝管和肝静断组成门静脉、肝动脉和肝管

    三者被包囊在结缔组织鞘内，称 Glisson 系统。

    ( l )门静脉：脾静脉和肠系膜上静脉在胰颈部后方汇合形成门静脉主干，与肝动 脉 、肝外胆管伴行，共寓于肝十二指肠韧带内。门静脉主干远端，位于下腔静脉右前方腹侧 ，走行于肝十二指肠韧带之中。门静脉主干的近端在第一肝门区域，分成左支和右支。门

    静脉左支开始略向左前上方走行称为横部，然后主要向前上形成矢状部。左支向左外叶

    分出左外下支和左外上支；向内叶分出左内支构成 “ 工 ” 字结构。门静脉矢状部末端与肝圆韧带相连，肝圆韧带为胎儿副脐静脉残迹。门静脉左支走行方向与右支有明显区别 。

    门静脉右支向右呈水平走行，经过肝中裂，分成右前支和后支，它们又分别分成右前上

    段支、下段支和右后上段支、下段支。超声测量门静脉主杆内径正常小于 1.4cm 。

    ( 2 )肝动脉：肝动脉向前发出腹腔动脉，腹腔动脉向右分出肝总动脉，向左分 出

    脾动脉。肝动脉起自肝总动脉，又称肝固有动脉。肝总动脉沿胰头上缘向右进入小网

    膜，至十二指肠上部分为两支，一支沿胰头向卜称为胄十二指肠动脉，另一支沿门静

    脉向上即肝固有动脉，与其右侧的肝外胆管伴行。肝固有动脉在肝门区分成左右两支 ，即左右肝动脉。肝动脉常伴行于门静脉和胆总管之间，进入肝脏，形成肝门 “ 三要件 ” 。

    ( 3 )肝管：肝内毛细血管汇合成小叶间胆管，进而逐渐汇合成左右肝官。左右 肝

    管在肝门汇合成为肝总管。肝总管长 3 - 4cm ，内径 0.3 - 0.5cm ，位于肝动脉右侧、 门

    脉右前方，下行与胆囊管汇合成胆总管，胆总管长 6 - 8cm 、内径 0.4 - 0.6cm ，末端 与

    主胰管汇合，开口于十二指肠内侧壁乳头部。超声测量正常

    胆总管内径小于 0.6cm ，约为门脉内径 1/3 。

    ( 4 )肝静脉：肝内各叶、段的小静脉分别形成左肝静脉、中肝静脉和右肝静脉。

    它们汇合成肝总静脉流入下腔静脉，汇合部位称第二肝门区。肝左静脉和肝中静脉常

    在近端首先汇合，最后注入下腔静脉。

    152 .肝脏超声检查适应证、方法及注意事项有哪些？

    ( 1 )适应证：

    ① 判断肝脏大小、形态及位置：肝肿大、萎缩、位置升高及下移、先天性形态变

    异。

    ② 肝囊肿：单纯性囊肿、多囊肝、肝包虫囊肿。

    ③ 肝和肝周围脓肿：细菌及阿米巴性肝脓肿、膈下及肝下脓肿。

    ④ 肝脏肿瘤：原发性、转移性肝癌，肝血管瘤、肝母细胞瘤，肝细胞腺瘤。

    ⑤ 弥漫性肝实质病变：肝硬化、急慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血。

    ⑥ 肝脏其它病变：门脉血栓、癌栓，门脉海绵样变性，布加氏综合征，肝结核，肝炎性假瘤、肝外伤等。

    ⑦ 肝脏介入超声：超声引导下经皮肝穿刺针吸细胞学和组织学活检，超声引导经

    皮肝穿胆管 X 线造影、置管引流，超声引导肝脓肿抽吸注药治疗；肝囊肿抽液及硬化

    治疗，超声引导下肝癌的硬化治疗、微波治疗及局部注药等。

    ( 2 )检查方法：① 检查前准备：上腹脏器检查前空腹(至少 8 小时)，必要时排气、导泄，盆腔 脏

    器检查前憋尿充盈膀胱，超声检查当日不能行钡餐造影和胃镜检查，以避免胃肠内容

    物、气体干扰显像。

    ② 体位：仰卧位、左侧卧位、右侧卧位、半坐位、俯卧位及立位。

    ③ 扫查步骤：探头置于左肋缘下声束朝向被检查者左肩侧移动扫查显示肝左外叶 。

    探头由左肋缘转至左上腹正中左右纵断扫查显示腹主动脉、左肝、胃、胰等结构。探

    头于右侧锁骨中线附近纵切显示肝右叶、胆囊、右肾。右肋缘下斜断扫查显示右半肝 、横膈图像。探头沿右肋间斜断扫查显示右半肝、胆囊、下腔静脉、右肾、结肠及右肋

    膈角图像。病人左侧卧位探头置于右肋缘，使声束纵切第一肝门区显示门静脉、胆总

    管等管道结构长轴图像。

    ( 3 )超声检查易漏区：首先为肝脏被肺、骨骼掩盖区域。如右肝膈顶部，肝左 外

    叶外侧角区，肝表面肋骨下区。易漏区也指检查过程中容易疏忽部位如肝右叶下角，肝右后叶上段外侧区，尾状叶等。

    为避免上述不足可采用下述方法： ① 改变体位。肝因重力作用产生移位、使原来易

    漏区病灶得以显示。 ② 呼吸动作。呼气后屏气可增加膈顶区病灶显示率，吸气后屏气可

    显示肋缘所盖肝表面及下角处病灶。

    153 .超声常采用哪些切面探测肝脏？

    肝脏常用超声切面有如下几种：

    ( 1 )经腹主动脉左肝纵切面：此处显示肝左外叶纵切面略呈三角形，左肝膈面 平

    坦光滑，下缘角锐利，左肝后方为腹主动脉，二者之间有胃窦部横断面呈 “ 靶环征 ” ，腹腔动脉、肠系膜上动脉，起自腹主动脉，在腹主动脉与肠系膜上动脉夹角内有左肾

    静脉和十二指肠下段。左肝后方头侧近膈肌处可见贲门横断面图像。

    ( 2 )经下腔静脉肝纵切面：此切面可显示肝左内叶(方叶)。尾状叶纵切图像。

    肝后方以尾叶与下腔静脉相连。

    ( 3 )经门静脉左支肝斜横切面：探头半横位，声束指向头右侧，可显示门脉横 部 、矢状部及左外上、下段支和左内支形成 “ 工 ” 字结构，并有同名肝内胆管伴行，其右

    侧可见肝镰状韧带横段面呈强回声。

    ( 4 )右肋间肝胆纵切、斜切面：探头于右第 6 - 9 肋间纵、斜扫查，可显示右肝

    纵切面前方为右前叶，后方为右后叶，肝下方为胆囊长轴图像，其颈部紧邻门静脉主

    干或右支长轴图像。( 5 )右肋缘下肝肾纵切面：探头于右肋缘下锁骨中线与腋前线之间纵切可显示 右

    肝和右肾纵切面，经肾下端作一水平线，其前方为右前叶，后方为右后叶，在肝右后

    叶经肾上端作一垂直线，其上方为右后叶上段，下方为右后叶下段 ......