心脏术后心律失常原因和处理.ppt
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心脏手术后心律失常
原因和处理
心脏手术后心律失常
原因和处理
* 心律失常 (cardiac arrhythmias)：心脏冲动的起源，激动次序，传导速度，频率和节律发生异常
心脏手术后心律失常原因
* 发生率
先心病 ：40~60%
瓣膜置换：70~84%
冠脉搭桥：17~57%
心脏手术后心律失常原因
* 术前情况
* 手术损伤
* 代谢紊乱
* 温度影响
* 药物因素
* 神经精神因素
心脏手术后心律失常原因
* 术前情况
心功能 Ⅰ-Ⅱ 5.3%
Ⅲ-Ⅳ 31.4%
心律失常
巨心房
心脏手术后心律失常原因
* 手术损伤
牵拉，切割，压迫致出血，水肿
冠状血管损伤
传导束损伤
心脏手术后心律失常原因
* 代谢紊乱
水电失衡
酸碱失衡
缺血再灌注损伤
心脏手术后心律失常原因
* 温度影响
高温：心率增快
低温：心率减慢，<29℃可致房、室颤
心脏手术后心律失常原因
* 药物因素
儿茶酚胺：心率快，早搏
?-受体阻断剂：心率慢，收缩无力
利尿药物：低钾，低镁致早搏
洋地黄制剂：传导阻滞，室早
心脏手术后心律失常原因
* 神经精神因素
疼痛
焦虑
心律失常的血流动力学影响
* 心率过快，过慢
* >160 心排 耗氧 冠脉血供
* <50~60
* 房室收缩不协调：心室充盈不良
心脏手术后常见心律失常
心脏手术后常见心律失常
室上性心律失常
* 房扑，房颤，室上速
* 19~40%发生率，术后1-3D，尤以48h高峰
* 高龄，风湿，心功能障碍，心肌保护不良， ?-受体阻断剂 骤停，慢性疾患
* 高龄是持续存在的发病因素
* 诱因常为酸中毒，低钾，低氧，高热，躁动
房扑的治疗
* BP正常：心律平1mg /kg iv ivdrip, po。可同时用西地兰
* BP不稳：胺碘酮
* 无效：快速心房起搏
房颤治疗治疗重点
* 控制心室率
* 降凝栓塞风险
* 如果可能，恢复窦律
房颤控制心室率
* 西地兰(不合并预激) 0.2~0.4mg iv，以后0.2mg每4~6小时，24小时可达1.2mg
* 心律平70mg iv必要时8小时后重复一次
* 地高辛+/β受体阻滞剂
* 胺碘酮 (循环不稳)3~5mg/kg慢推，0.25~0.5 mg/kg维持
* 地尔硫卓/维拉帕米
术后房颤预防
房颤抗凝
* 阿司匹林：对<65岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病房颤可用，高危因素者则用华法林；65～75岁、无高危因素者，仍应首选华法林，也可用阿司匹林
* 华法林：有高危因素者；>75岁者，一律用，若不能耐受则可用阿司匹林。
房颤复律
* 药物：胺碘酮 ，普罗帕酮
* 电复律
室上速 的药物治疗
* (1)维拉帕米静脉注入。
* (2)普罗帕酮缓慢静脉推注。如室上速终止则立即停止给药。以上两种药物都有负性肌力作用，也都有抑制传导系统功能的副作用，故对有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢型心律失常的患者应慎用。
* (3)腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，往往在10～40s内能终止心动过速。
* (4)毛花甙C静注，因起效慢，目前已少用。
* (5)静脉或胺碘酮也可考虑使用，但终止阵发性室上速有效率不高。在用药过程中，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓及(或)传导阻滞时应立即停止给药
室上速 的药物治疗
* 伴低BP：甲氧胺 20mg或去氧肾10mg iv(高血压禁用)
* 氨酰心安，胺碘酮，地尔硫卓
* 降温(34~36 ℃ )：儿童结性心动过速伴房室分离
心房起搏
室上速 的其它治疗
* 刺激迷走神经 ：压眼球，颈动脉窦按摩
* 食管快速心房起搏法及同步电复律
* 射频消融
室性期前收缩
* 良性室早
* 潜在恶性室早
* 恶性室早
良性室早
* 特征
基础心电图正常
早搏QRS时限≤<0.14s，光滑无切迹
振幅≥20mm
* 治疗：多源于右室流出道，一般无须治疗
美西律100~200mg tid
阿替洛尔(氨酰心安)12.5~25mg bid
潜在恶性室早
* 特征
* 频发或连发2个以上室早
* 治疗
* 普罗帕酮(心律平)0.1~0.2 tid
* 美西律/胺碘酮
恶性室早
* 连发
* 短时室速
* R on T 型
恶性室早/室速治疗
* 利多卡因 1~2mg/kg IV，无效重复2~3次 ......
心脏手术后心律失常
原因和处理
心脏手术后心律失常
原因和处理
* 心律失常 (cardiac arrhythmias)：心脏冲动的起源，激动次序，传导速度，频率和节律发生异常
心脏手术后心律失常原因
* 发生率
先心病 ：40~60%
瓣膜置换：70~84%
冠脉搭桥：17~57%
心脏手术后心律失常原因
* 术前情况
* 手术损伤
* 代谢紊乱
* 温度影响
* 药物因素
* 神经精神因素
心脏手术后心律失常原因
* 术前情况
心功能 Ⅰ-Ⅱ 5.3%
Ⅲ-Ⅳ 31.4%
心律失常
巨心房
心脏手术后心律失常原因
* 手术损伤
牵拉，切割，压迫致出血，水肿
冠状血管损伤
传导束损伤
心脏手术后心律失常原因
* 代谢紊乱
水电失衡
酸碱失衡
缺血再灌注损伤
心脏手术后心律失常原因
* 温度影响
高温：心率增快
低温：心率减慢，<29℃可致房、室颤
心脏手术后心律失常原因
* 药物因素
儿茶酚胺：心率快，早搏
?-受体阻断剂：心率慢，收缩无力
利尿药物：低钾，低镁致早搏
洋地黄制剂：传导阻滞，室早
心脏手术后心律失常原因
* 神经精神因素
疼痛
焦虑
心律失常的血流动力学影响
* 心率过快，过慢
* >160 心排 耗氧 冠脉血供
* <50~60
* 房室收缩不协调：心室充盈不良
心脏手术后常见心律失常
心脏手术后常见心律失常
室上性心律失常
* 房扑，房颤，室上速
* 19~40%发生率，术后1-3D，尤以48h高峰
* 高龄，风湿，心功能障碍，心肌保护不良， ?-受体阻断剂 骤停，慢性疾患
* 高龄是持续存在的发病因素
* 诱因常为酸中毒，低钾，低氧，高热，躁动
房扑的治疗
* BP正常：心律平1mg /kg iv ivdrip, po。可同时用西地兰
* BP不稳：胺碘酮
* 无效：快速心房起搏
房颤治疗治疗重点
* 控制心室率
* 降凝栓塞风险
* 如果可能，恢复窦律
房颤控制心室率
* 西地兰(不合并预激) 0.2~0.4mg iv，以后0.2mg每4~6小时，24小时可达1.2mg
* 心律平70mg iv必要时8小时后重复一次
* 地高辛+/β受体阻滞剂
* 胺碘酮 (循环不稳)3~5mg/kg慢推，0.25~0.5 mg/kg维持
* 地尔硫卓/维拉帕米
术后房颤预防
房颤抗凝
* 阿司匹林：对<65岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病房颤可用，高危因素者则用华法林；65～75岁、无高危因素者，仍应首选华法林，也可用阿司匹林
* 华法林：有高危因素者；>75岁者，一律用，若不能耐受则可用阿司匹林。
房颤复律
* 药物：胺碘酮 ，普罗帕酮
* 电复律
室上速 的药物治疗
* (1)维拉帕米静脉注入。
* (2)普罗帕酮缓慢静脉推注。如室上速终止则立即停止给药。以上两种药物都有负性肌力作用，也都有抑制传导系统功能的副作用，故对有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢型心律失常的患者应慎用。
* (3)腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，往往在10～40s内能终止心动过速。
* (4)毛花甙C静注，因起效慢，目前已少用。
* (5)静脉或胺碘酮也可考虑使用，但终止阵发性室上速有效率不高。在用药过程中，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓及(或)传导阻滞时应立即停止给药
室上速 的药物治疗
* 伴低BP：甲氧胺 20mg或去氧肾10mg iv(高血压禁用)
* 氨酰心安，胺碘酮，地尔硫卓
* 降温(34~36 ℃ )：儿童结性心动过速伴房室分离
心房起搏
室上速 的其它治疗
* 刺激迷走神经 ：压眼球，颈动脉窦按摩
* 食管快速心房起搏法及同步电复律
* 射频消融
室性期前收缩
* 良性室早
* 潜在恶性室早
* 恶性室早
良性室早
* 特征
基础心电图正常
早搏QRS时限≤<0.14s，光滑无切迹
振幅≥20mm
* 治疗：多源于右室流出道，一般无须治疗
美西律100~200mg tid
阿替洛尔(氨酰心安)12.5~25mg bid
潜在恶性室早
* 特征
* 频发或连发2个以上室早
* 治疗
* 普罗帕酮(心律平)0.1~0.2 tid
* 美西律/胺碘酮
恶性室早
* 连发
* 短时室速
* R on T 型
恶性室早/室速治疗
* 利多卡因 1~2mg/kg IV，无效重复2~3次 ......
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