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    超声引导术在麻醉中的应用

    中心静脉置管有许多的临床适应证，如肠外营养、血管活性药物的给药、血

    流动力学监测、心跳呼吸停止的救治、周围血管穿刺困难、长期静脉药物治疗 (如

    抗生素的应用)等。虽然这种中心静脉穿刺置管技术在关键的时候能挽救病人的

    生命，但穿刺置管的过程本身就存在相当的危险性，有时甚至危及病人生命。所

    以，人们一直在寻找一些更加安全可靠的中心静脉穿刺与置管的方法。

    近年来，随着超声影像技术的发展、超声设备的集成化和小型化，以及高频

    率超声在人体浅表组织的应用，超声引导技术在临床麻醉中已逐步成为一种常规

    的检查、诊断和穿刺引导的手段。如神经阻滞的穿刺、动静脉穿刺置管等，引入

    超声影像技术后，在很大程度上提高了穿刺和置管的成功率，同时也减少了并发

    症的发生。

    一. 中心静脉穿刺置管的超声定位和引导

    长期以来，中心静脉的穿刺定位主要采用解剖结构定位盲穿盲探的方法，即

    所谓常规穿刺法。后来也有人在置管过程中依据腔内心电图变化确认导管的管尖

    是否进入右心房，或置管完成后经胸部 X 检查确认导管的位置是否正确。常规的

    穿刺定位方法多存在诸多的问题。

    1. 需要穿刺的目标血管发生解剖变异，或病人特殊体位导致目标血管离开正常

    解剖位置，使得穿刺失败。

    2. 病人肥胖或其它原因引起穿刺局部肿胀，使得体表标志模糊不清，造成穿刺

    困难。

    3. 常规穿刺法导致周围解剖结构的副损伤，甚至引起严重并发症，如动脉穿刺

    损伤、血肿压迫、神经损伤及气胸、血气胸等。

    4. 由于常常需要多防反复的试探，常规中心静脉穿刺的方法往往需要花费更多

    的操作时间。

    5. 对于紧急救助的病人，大出血休克的病人，部分大血管已处于萎陷状态，常

    规穿刺方法成功的机率较低。

    便携式超声影像仪(如：SonoSite iLook25、TOSHIBA PV6000、Esaote DU6)，

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    采用的是一种高频超声显像技术，它可以清楚的显示浅表组织如血管、神经等的

    结构。中心静脉穿刺置管时，应用这种超声影像技术，可以清晰的显示静脉血管

    的直径、深浅、走向及与其它结构如动脉的关系等。超声引导下的中心静脉穿刺

    置管的优点很多：(1)解剖变异的发现，(2)精确的血管定位，(3)静脉血栓的

    发现， (4)实时(real-time)引导导丝及中心静脉导管置入正确的位置， (5)

    为初学中心静脉穿刺者提供一种训练方法。

    Randolph AG 经过 meta 分析评价了实时超声引导技术下的中心静脉置管，发现与常规的解解剖标志定位技术相比，前者显著降低了置管的失败率(RR0.32，95%CI 0.18-0.55) 。另外，超声引导下置管的并发症发生率也较后者明显低于

    后者(RR0.60, 95%CI 0.40-0.79)。Miller AH 比较了 122 例分别接受超声引导

    (n=51)和常规体表标志定位(n=71)行中心静脉穿刺的过程，从穿刺皮肤到抽

    到静脉血平均用时分别为 115(±184)秒和 512(±698)秒(

    管时间分别为 93.3(±176)秒和 462.7(±627)秒(
    超声引导下中心静脉的穿刺置管过程：(1)病人体位 ......