抗心律失常药物治疗指南 .doc
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参见附件(79kb)。
【分享】简述抗心律失常药物治疗指南
一、抗心律失常药物分类、作用机制和用法
药物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁应用已近百年 ,普鲁卡因胺应用也有 50年历史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到广泛的应用。到 80年代 ,普罗帕酮、氟卡尼等药物的应用 ,使Ⅰ类药物发展到了顶峰。 9 0年代初 ,CAST结果公布[2] ,人们注意到在心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中 ,应用Ⅰ类药物虽可使室性期前收缩减少 ,但总死亡率上升。由此引起了人们重视抗心律失常药物治疗的效益与风险关系 ,并开始注意Ⅲ类药物的发展。
(一)抗心律失常药物分类
抗心律失常药物现在广泛使用的是改良的Vaughan Wilams分类 ,根据药物不同的电生理作用分为四类 (表 1)。一种抗心律失常药物的作用可能不是单一的 ,如索他洛尔既有 β受体阻滞 (Ⅱ类 )作用 ,又有延长QT间期 (Ⅲ类 )作用 ;胺碘酮同时表现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类的作用 ,还能阻滞α、β受体 ;普鲁卡因胺属Ⅰa类 ,但它的活性代谢产物N-乙酰普鲁卡因胺(NAPA)具Ⅲ类作用 ;奎尼丁同时兼具Ⅰ、Ⅲ类的作用。可见以上的分类显得过于简单 ,同时还有一些其他抗心律失常药物未能包括在内。因此 ,在19 9 1年国外心律失常专家在意大利西西里岛制定了一个新的分类 ,称为"西西里岛分类"(Sicilian gambit) 。该分类突破传统分类 ,纳入对心律失常药物作用与心律失常机制相关的新概念。"西西里岛分类"根据药物作用的靶点 ,表述了每个药物作用的通道、受体和离子泵 ,根据心律失常不同的离子流基础、形成的易损环节 ,便于选用相应的药物。在此分类中 ,对一些未能归类的药物也找到了相应的位置。该分类有助于理解抗心律失常药物作用的机理 ,但由于心律失常机制的复杂性 ,因此西西里岛分类难于在实际中应用 ,临床上仍习惯地使用Vaughan Wilams分类。药物作用的通道、受体及主要电生理作用见表 1。
表 1 抗心律失常药物分类
类别 作用通道和受体 APD或QT间期 常用代表药物
Ⅰa 阻滞ⅠNa+ + 延长 + 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺
Ⅰb 阻滞ⅠNa 缩短 + 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼
Ⅰc 阻滞ⅠNa+ + + 不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪
Ⅱ 阻滞 β1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔
阻滞 β1、β2 不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔
Ⅲ 阻滞ⅠKr 延长 + + + 多非利特、索他洛尔、(司美利
特、阿莫兰特 )
阻滞ⅠKr、Ⅰto 延长 + + + 替地沙米、(氨巴利特 )
阻滞ⅠKr激活ⅠNaS 延长 + + + 伊布利特
阻滞ⅠKr、ⅠKs 延长 + + + 胺碘酮、azimikide
阻滞ⅠK,交感末梢 延长 + + + 溴苄胺
排空去甲肾上腺素
Ⅳ 阻滞ⅠCa L 不变 维拉帕米、地尔硫
其他 开放ⅠK 缩短 + + 腺苷
阻滞M2 缩短 + + 阿托品
阻滞Na/K泵 缩短 + + 地高辛
注 :离子流简称 (正文同此 )ⅠNa:快钠内流 ;ⅠNa S:慢钠内流 ;ⅠK:延迟整流性外向钾流 ;ⅠKr、ⅠKs分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流 ;Ⅰto:瞬间外向钾流 ;ⅠCa L:L型钙电流 ;β、M2分别代表肾上腺素能 β受体和毒蕈碱受体。表中 ( )为正在研制的新药。 有人将莫雷西嗪列入Ⅰb类。表内 +表示作用强度
(二)抗心律失常药物作用机制
Ⅰ类药物 :阻滞快钠通道 ,降低 0相上升速率(Vmax) ,减慢心肌传导 ,有效地终止钠通道依赖的折返。Ⅰ类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc类。此类药物与钠通道的结合 /解离动力学有很大差别 ,结合 /解离时间常数 <1s者为Ⅰb类药物 ;≥ 12s者为Ⅰc类药物 ;介于二者之间者为Ⅰa类药物。Ⅰ类药物与开放和失活状态的通道亲和力大 ,因此呈使用依赖。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感 ,应用要谨慎 ,尤其Ⅰc类药物 ,易诱发致命性心律失常[心室颤动 (室颤 )、无休止室性心动过速(室速 ) ]。
Ⅱ类药物 :阻滞 β 肾上腺素能受体 ,降低交感神经效应 ,减轻由 β 受体介导的心律失常。此类药能降低ⅠCa-L、起搏电流 (Ⅰf) ,由此减慢窦律 ,抑制自律性 ,也能减慢房室结的传导。对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短 ,能降低缺血心肌的复极离散度 ,并能提高致颤阈值 ,由此降低冠心病的猝死率。
Ⅲ类药物 :基本为钾通道阻滞剂 ,延长心肌细胞动作电位时程 ,延长复极时间 ,延长有效不应期 ,有效地终止各种微折返 ,因此能有效地防颤、抗颤。此类药物以阻滞ⅠK 为主 ,偶可增加ⅠNa-S,也可使动作电位时间延长。钾通道种类很多 ,与复极有关的有ⅠKr、ⅠKs、超速延迟整流性钾流 (ⅠKur)、Ⅰto等 ,它们各有相应的阻滞剂。选择性ⅠKr阻滞剂 ,即纯Ⅲ类药物 ,如右旋索他洛尔 (d-sotakok)、多非利特(dofetikide)及其他新开发的药物如司美利特(sematikide)、阿莫兰特 (akmokakant)等。ⅠKr是心动过缓时的主要复极电流 ,故此类药物在心率减慢时作用最大 ,表现为逆使用依赖 (reverse use dependence) ,易诱发尖端扭转型室速 (扭转型室速 )。选择性ⅠKs阻滞剂 ,多为混合性或非选择性ⅠK 阻滞剂 ,既阻滞ⅠKr,又阻滞ⅠKs或其他钾通道 ,如胺碘酮、azimikide等。心动过速时 ,ⅠKs复极电流加大 ,因此心率加快时此类药物作用加强 ,表现使用依赖 ,诱发扭转型室速的机率极小。胺碘酮是多通道阻滞剂 ,除阻滞ⅠKr、ⅠKs、ⅠKur、背景钾流 (ⅠK1)外 ,也阻滞ⅠNa、ⅠCa-L,因此目前它是一较好的抗心律失常药物 ,不足之处是心外副作用较多 ,可能与其分子中含碘有关。开发中的dronedarone从胺碘酮结构中除去碘 ,初步实验证明它保留了胺碘酮的电生理作用,但是否可替代胺碘酮 ,有待临床实践。伊波利特(ibutikide)阻滞ⅠKr,激活ⅠNa-S,对心房、心室都有作用 ,现用于近期心房颤动(房颤 )的复律。Ⅰto为 1相复极电流 ,目前没有选择性Ⅰto阻滞剂 ,替他沙米(tedisamik)为ⅠKr 和Ⅰto阻滞剂 ,也用于房颤的治疗。ⅠKur只分布于心房肌 ,对心室肌无影响 ,开发选择性ⅠKur阻滞剂用于治疗房性心律失常 ,是Ⅲ类药物开发方向之一。胺碘酮、氨巴利特 (ambasikide)对ⅠKur有阻滞作用。溴卞胺阻滞ⅠK,延长动作电位 2相 ,因此心电图上不显QT间期延长 ;静注后瞬间作用是交感神经末梢释放去甲肾上腺素 ,表现心率上升、传导加速、有效不应期缩短 ,但随后交感神经末梢排空去甲肾上腺素 ,有效不应期延长 ,缩短正常心肌与缺血心肌之间有效不应期的离散 ;该药曾用于防止室速、室颤电复律后复发 ,但由于复苏后表现低血压 ,加上目前药源不足 ,现已少用 ......
【分享】简述抗心律失常药物治疗指南
一、抗心律失常药物分类、作用机制和用法
药物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁应用已近百年 ,普鲁卡因胺应用也有 50年历史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到广泛的应用。到 80年代 ,普罗帕酮、氟卡尼等药物的应用 ,使Ⅰ类药物发展到了顶峰。 9 0年代初 ,CAST结果公布[2] ,人们注意到在心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中 ,应用Ⅰ类药物虽可使室性期前收缩减少 ,但总死亡率上升。由此引起了人们重视抗心律失常药物治疗的效益与风险关系 ,并开始注意Ⅲ类药物的发展。
(一)抗心律失常药物分类
抗心律失常药物现在广泛使用的是改良的Vaughan Wilams分类 ,根据药物不同的电生理作用分为四类 (表 1)。一种抗心律失常药物的作用可能不是单一的 ,如索他洛尔既有 β受体阻滞 (Ⅱ类 )作用 ,又有延长QT间期 (Ⅲ类 )作用 ;胺碘酮同时表现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类的作用 ,还能阻滞α、β受体 ;普鲁卡因胺属Ⅰa类 ,但它的活性代谢产物N-乙酰普鲁卡因胺(NAPA)具Ⅲ类作用 ;奎尼丁同时兼具Ⅰ、Ⅲ类的作用。可见以上的分类显得过于简单 ,同时还有一些其他抗心律失常药物未能包括在内。因此 ,在19 9 1年国外心律失常专家在意大利西西里岛制定了一个新的分类 ,称为"西西里岛分类"(Sicilian gambit) 。该分类突破传统分类 ,纳入对心律失常药物作用与心律失常机制相关的新概念。"西西里岛分类"根据药物作用的靶点 ,表述了每个药物作用的通道、受体和离子泵 ,根据心律失常不同的离子流基础、形成的易损环节 ,便于选用相应的药物。在此分类中 ,对一些未能归类的药物也找到了相应的位置。该分类有助于理解抗心律失常药物作用的机理 ,但由于心律失常机制的复杂性 ,因此西西里岛分类难于在实际中应用 ,临床上仍习惯地使用Vaughan Wilams分类。药物作用的通道、受体及主要电生理作用见表 1。
表 1 抗心律失常药物分类
类别 作用通道和受体 APD或QT间期 常用代表药物
Ⅰa 阻滞ⅠNa+ + 延长 + 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺
Ⅰb 阻滞ⅠNa 缩短 + 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼
Ⅰc 阻滞ⅠNa+ + + 不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪
Ⅱ 阻滞 β1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔
阻滞 β1、β2 不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔
Ⅲ 阻滞ⅠKr 延长 + + + 多非利特、索他洛尔、(司美利
特、阿莫兰特 )
阻滞ⅠKr、Ⅰto 延长 + + + 替地沙米、(氨巴利特 )
阻滞ⅠKr激活ⅠNaS 延长 + + + 伊布利特
阻滞ⅠKr、ⅠKs 延长 + + + 胺碘酮、azimikide
阻滞ⅠK,交感末梢 延长 + + + 溴苄胺
排空去甲肾上腺素
Ⅳ 阻滞ⅠCa L 不变 维拉帕米、地尔硫
其他 开放ⅠK 缩短 + + 腺苷
阻滞M2 缩短 + + 阿托品
阻滞Na/K泵 缩短 + + 地高辛
注 :离子流简称 (正文同此 )ⅠNa:快钠内流 ;ⅠNa S:慢钠内流 ;ⅠK:延迟整流性外向钾流 ;ⅠKr、ⅠKs分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流 ;Ⅰto:瞬间外向钾流 ;ⅠCa L:L型钙电流 ;β、M2分别代表肾上腺素能 β受体和毒蕈碱受体。表中 ( )为正在研制的新药。 有人将莫雷西嗪列入Ⅰb类。表内 +表示作用强度
(二)抗心律失常药物作用机制
Ⅰ类药物 :阻滞快钠通道 ,降低 0相上升速率(Vmax) ,减慢心肌传导 ,有效地终止钠通道依赖的折返。Ⅰ类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc类。此类药物与钠通道的结合 /解离动力学有很大差别 ,结合 /解离时间常数 <1s者为Ⅰb类药物 ;≥ 12s者为Ⅰc类药物 ;介于二者之间者为Ⅰa类药物。Ⅰ类药物与开放和失活状态的通道亲和力大 ,因此呈使用依赖。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感 ,应用要谨慎 ,尤其Ⅰc类药物 ,易诱发致命性心律失常[心室颤动 (室颤 )、无休止室性心动过速(室速 ) ]。
Ⅱ类药物 :阻滞 β 肾上腺素能受体 ,降低交感神经效应 ,减轻由 β 受体介导的心律失常。此类药能降低ⅠCa-L、起搏电流 (Ⅰf) ,由此减慢窦律 ,抑制自律性 ,也能减慢房室结的传导。对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短 ,能降低缺血心肌的复极离散度 ,并能提高致颤阈值 ,由此降低冠心病的猝死率。
Ⅲ类药物 :基本为钾通道阻滞剂 ,延长心肌细胞动作电位时程 ,延长复极时间 ,延长有效不应期 ,有效地终止各种微折返 ,因此能有效地防颤、抗颤。此类药物以阻滞ⅠK 为主 ,偶可增加ⅠNa-S,也可使动作电位时间延长。钾通道种类很多 ,与复极有关的有ⅠKr、ⅠKs、超速延迟整流性钾流 (ⅠKur)、Ⅰto等 ,它们各有相应的阻滞剂。选择性ⅠKr阻滞剂 ,即纯Ⅲ类药物 ,如右旋索他洛尔 (d-sotakok)、多非利特(dofetikide)及其他新开发的药物如司美利特(sematikide)、阿莫兰特 (akmokakant)等。ⅠKr是心动过缓时的主要复极电流 ,故此类药物在心率减慢时作用最大 ,表现为逆使用依赖 (reverse use dependence) ,易诱发尖端扭转型室速 (扭转型室速 )。选择性ⅠKs阻滞剂 ,多为混合性或非选择性ⅠK 阻滞剂 ,既阻滞ⅠKr,又阻滞ⅠKs或其他钾通道 ,如胺碘酮、azimikide等。心动过速时 ,ⅠKs复极电流加大 ,因此心率加快时此类药物作用加强 ,表现使用依赖 ,诱发扭转型室速的机率极小。胺碘酮是多通道阻滞剂 ,除阻滞ⅠKr、ⅠKs、ⅠKur、背景钾流 (ⅠK1)外 ,也阻滞ⅠNa、ⅠCa-L,因此目前它是一较好的抗心律失常药物 ,不足之处是心外副作用较多 ,可能与其分子中含碘有关。开发中的dronedarone从胺碘酮结构中除去碘 ,初步实验证明它保留了胺碘酮的电生理作用,但是否可替代胺碘酮 ,有待临床实践。伊波利特(ibutikide)阻滞ⅠKr,激活ⅠNa-S,对心房、心室都有作用 ,现用于近期心房颤动(房颤 )的复律。Ⅰto为 1相复极电流 ,目前没有选择性Ⅰto阻滞剂 ,替他沙米(tedisamik)为ⅠKr 和Ⅰto阻滞剂 ,也用于房颤的治疗。ⅠKur只分布于心房肌 ,对心室肌无影响 ,开发选择性ⅠKur阻滞剂用于治疗房性心律失常 ,是Ⅲ类药物开发方向之一。胺碘酮、氨巴利特 (ambasikide)对ⅠKur有阻滞作用。溴卞胺阻滞ⅠK,延长动作电位 2相 ,因此心电图上不显QT间期延长 ;静注后瞬间作用是交感神经末梢释放去甲肾上腺素 ,表现心率上升、传导加速、有效不应期缩短 ,但随后交感神经末梢排空去甲肾上腺素 ,有效不应期延长 ,缩短正常心肌与缺血心肌之间有效不应期的离散 ;该药曾用于防止室速、室颤电复律后复发 ,但由于复苏后表现低血压 ,加上目前药源不足 ,现已少用 ......
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