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参见附件(36kb)。
冠状动脉痉挛的诊断与治疗
广州军区广州总医院 作者：向定成
冠状动脉痉挛(coronary artery spasm，CAS)是临床许多缺血性心脏病的共同病理基础之一，不但是变异型心绞痛的重要的病理生理机制，还可导致急性冠状动脉综合征，甚至心脏性猝死。因此，CAS具有重要临床意义。但长期以来CAS的临床诊断和治疗均未得到足够重视，主要原因是：①临床医师对CAS的危害性认识不够；② CAS的临床诊断多依赖于创伤性冠状动脉造影和在此为基础的痉挛激发试验，早期的麦角碱激发试验相对风险较高，不宜广泛开展。近年来，随着对急性冠状动脉综合征的深入研究，CAS的重要性日渐被重视。现就目前CAS的临床诊断与治疗进行简单介绍。
1 冠状动脉痉挛的发生机制
CAS的确切机制并未阐明，可能与以下的病理生理机制有关。
1.1 血管内皮细胞结构和功能紊乱
主要表现为一氧化氮(nitric oxide，NO)合成和分泌减少而内皮素分泌增加，导致血管舒缩调节功能障碍[2]。所涉及的分子生物学机制可能包括氧化应激及一氧化氮合酶(如786T/C)多态性等，在血脂代谢紊乱、吸烟等危险因素作用下，氧化应激常常启动血管内皮细胞的损伤过程。
1.2 血管平滑肌细胞的收缩反应性增高[4]
血管平滑肌细胞对激动药呈过度的收缩反应，可能与肌球蛋白轻链磷酸化过程相关的调节酶类的基因突变有关，亦可能与炎性因子如白介素-6等的刺激有关。
1.3 自主神经功能失衡[5]
主要表现为交感神经活性降低和迷走神经张力增高。在无相应交感神经活性抗衡的情况下，迷走神经张力过高导致冠状动脉处于不同程度的痉挛状态，严重者可呈现典型CAS性心绞痛；
1.3炎 症
CAS的临床表现具有波动性，在相似的环境下并不是恒定地均能发作，可能与局部的炎症状态不同有关。近年来已有多项研究报道证实了CAS发作期间血清高敏C反应蛋白水平增高，强烈提示炎症因素可能参与CAS的发生[6]。
2 冠状动脉痉挛的相关危险因素
CAS多发生于动脉粥样硬化的基础之上，但与冠状动脉狭窄程度不一定呈正相关，且多数发生于轻中度狭窄血管段。CAS人群的研究显示，吸烟和血脂代谢紊乱是CAS的重要危险因素[7]，而动脉粥样硬化的另外两个主要危险因素糖尿病及高血压似乎并没有明显增加CAS的风险。因此，积极地控制吸烟和改善血脂代谢紊乱不仅能有效地预防动脉硬化，而且也有利于防治CAS。此外，CAS激发试验发现CAS的高危人群有冠状动脉肌桥，此类病人因有肌桥所导致的收缩期血管狭窄，亦可具备典型劳力型心绞痛的特点。糖尿病、胰岛素抵抗、高血压与CAS的关系目前的研究结果并不完全一致，尚待进一步明确他们之间的关系。
3 冠状动脉痉挛的主要临床表现
CAS的主要临床表现为变异型心绞痛，即静息状态下心绞痛发作伴心电图短暂性ST段抬高。近年研究发现，表现为典型的变异型心绞痛病人并不多见，即使在安静状态下发作的典型心绞痛病人，动态心电图上亦多未能记录到ST段抬高；然而，静息状态下发作胸闷或胸痛的病人，CAS激发试验多能诱发类似平时的症状发作，冠状动脉造影可见明显的CAS，说明CAS是静息时发作的心绞痛原因。标准导联心电图无ST段抬高，说明CAS的临床表现多为非典型的变异型心绞痛。CAS是否伴ST段抬高可能主要取决于冠状动脉痉挛程度，非完全闭塞性痉挛往往表现为ST段压低或T波改变，只有严重痉挛使血管接近完全闭塞时才表现为ST段抬高。此外，长期反复痉挛所建立的侧枝循环、闭塞性痉挛时间过短等亦可能是ST 段不抬高的原因。据此，我们将CAS分为典型和非典型两种类型[8]，其主要临床表现分述如下。
3.1 典型冠状动脉痉挛
病人年龄相对较年轻，主要表现为静息状态下发作性胸痛或胸闷，胸痛程度多较剧烈，呈典型心绞痛样发作，伴濒死感及出汗，若能记录到发作时心电图，则为相应导联出现ST段抬高，随着胸痛症状的缓解，ST段亦恢复至等电位线。若痉挛不能及时解除，可进展为急性心肌梗死。多数病人平时运动耐受能力良好，心电图运动试验的结果取决于冠状动脉狭窄的程度，但多数为运动试验阴性或运动过后恢复期出现缺血性心电图表现(合并冠状动脉肌桥者运动心电图可出现缺血性改变)，未发生心肌梗死的病人核素灌注心肌显像负荷试验则表现为反向再分布，冠状动脉造影多数无严重冠状动脉狭窄，多为节段性轻度狭窄或内膜不光滑，常见合并肌桥，乙酰胆碱或麦角碱激发试验诱发出节段性CAS。
3.2 非典型冠状动脉痉挛
常见于生活或工作压力较大的中年病人，主要表现亦为静息性胸痛或胸闷，常于后半夜或过度劳累之后的安静状态下发作，但程度较轻，呈胸部闷胀不适、呼吸不畅、压迫感等，无明显濒死感及出汗，夜间常因胸闷而憋醒，坐起、行走、呼吸新鲜空气等可使症状缓解，含服硝酸甘油亦可使之缓解。发作时心电图记录可见T波改变、ST段压低或无任何缺血性改变(病人常因发作时心电图无明显心肌缺血改变而被忽视)，运动心电图多为阴性，核素灌注心肌显像负荷试验表现为反向再分布，冠状动脉造影多表现为弥漫性动脉硬化、血管细小、僵硬迂曲及远端血流缓慢，乙酰胆碱或麦角碱激发试验多可诱发弥漫性或多支CAS。
典型与非典型CAS呈现不同临床特征的根本原因在于痉挛血管闭塞是否完全。典型CAS血管完全闭塞，远段血流完全中断，从而出现严重心绞痛发作伴急性损伤性ST段抬高；非典型CAS为非闭塞性，或远段因反复发作已经形成侧枝循环、或痉挛持续时间过短等使远段血管虽有缺血但未达到损伤程度，因此，临床仅仅出现程度并不很严重的胸闷，并不出现ST段抬高。
极少数CAS可能表现为急性心肌梗死、晕厥甚至猝死，可能与冠状动脉的持续性痉挛或优势血管的近段痉挛有关。此类病人的临床表现凶险，预后可能较差。
4 诊 断
主要表现为静息性胸痛或胸闷的病人，可通过在发作时心电图记录或动态心电图检查诊断；无发作时心电图记录者，应常规进行运动试验心电图及核素灌注心肌显像负荷试验，以寻找心肌缺血的客观依据。必要时可进行冠状动脉造影及CAS激发试验以助确诊。过度换气试验和冷加压试验因敏感性和特异性低已经被淘汰。近年来，我们对经冠状动脉造影和乙酰胆碱激发试验确诊的CAS病人进行临床研究，初步临床应用表明，非创伤性诊断标准的敏感性和特异性均在90%以上，可以推荐给临床验证。现分别介绍如下：
4.1 乙酰胆碱试验
诊断CAS的标准：①符合上述静息性胸痛或胸闷的临床特点；②冠状动脉造影无缺血意义的显著狭窄；③冠状动脉内注射乙酰胆碱后冠状动脉狭窄程度达到90%以上，同时出现类似平时的胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图缺血性改变，在CAS解除后胸痛或胸闷随之缓解。
4.2 非创伤性诊断
非创伤性诊断冠状动脉痉挛标准[10，11]，①有上述静息性胸痛或胸闷的临床特点；②心电图运动试验阴性或运动后恢复期出现缺血性改变，包括ST段抬高或压低达到缺血性诊断标准；③核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布，即负荷状态下心肌血流灌注良好但静息状态下出现灌注缺损 ......
冠状动脉痉挛的诊断与治疗
广州军区广州总医院 作者：向定成
冠状动脉痉挛(coronary artery spasm，CAS)是临床许多缺血性心脏病的共同病理基础之一，不但是变异型心绞痛的重要的病理生理机制，还可导致急性冠状动脉综合征，甚至心脏性猝死。因此，CAS具有重要临床意义。但长期以来CAS的临床诊断和治疗均未得到足够重视，主要原因是：①临床医师对CAS的危害性认识不够；② CAS的临床诊断多依赖于创伤性冠状动脉造影和在此为基础的痉挛激发试验，早期的麦角碱激发试验相对风险较高，不宜广泛开展。近年来，随着对急性冠状动脉综合征的深入研究，CAS的重要性日渐被重视。现就目前CAS的临床诊断与治疗进行简单介绍。
1 冠状动脉痉挛的发生机制
CAS的确切机制并未阐明，可能与以下的病理生理机制有关。
1.1 血管内皮细胞结构和功能紊乱
主要表现为一氧化氮(nitric oxide，NO)合成和分泌减少而内皮素分泌增加，导致血管舒缩调节功能障碍[2]。所涉及的分子生物学机制可能包括氧化应激及一氧化氮合酶(如786T/C)多态性等，在血脂代谢紊乱、吸烟等危险因素作用下，氧化应激常常启动血管内皮细胞的损伤过程。
1.2 血管平滑肌细胞的收缩反应性增高[4]
血管平滑肌细胞对激动药呈过度的收缩反应，可能与肌球蛋白轻链磷酸化过程相关的调节酶类的基因突变有关，亦可能与炎性因子如白介素-6等的刺激有关。
1.3 自主神经功能失衡[5]
主要表现为交感神经活性降低和迷走神经张力增高。在无相应交感神经活性抗衡的情况下，迷走神经张力过高导致冠状动脉处于不同程度的痉挛状态，严重者可呈现典型CAS性心绞痛；
1.3炎 症
CAS的临床表现具有波动性，在相似的环境下并不是恒定地均能发作，可能与局部的炎症状态不同有关。近年来已有多项研究报道证实了CAS发作期间血清高敏C反应蛋白水平增高，强烈提示炎症因素可能参与CAS的发生[6]。
2 冠状动脉痉挛的相关危险因素
CAS多发生于动脉粥样硬化的基础之上，但与冠状动脉狭窄程度不一定呈正相关，且多数发生于轻中度狭窄血管段。CAS人群的研究显示，吸烟和血脂代谢紊乱是CAS的重要危险因素[7]，而动脉粥样硬化的另外两个主要危险因素糖尿病及高血压似乎并没有明显增加CAS的风险。因此，积极地控制吸烟和改善血脂代谢紊乱不仅能有效地预防动脉硬化，而且也有利于防治CAS。此外，CAS激发试验发现CAS的高危人群有冠状动脉肌桥，此类病人因有肌桥所导致的收缩期血管狭窄，亦可具备典型劳力型心绞痛的特点。糖尿病、胰岛素抵抗、高血压与CAS的关系目前的研究结果并不完全一致，尚待进一步明确他们之间的关系。
3 冠状动脉痉挛的主要临床表现
CAS的主要临床表现为变异型心绞痛，即静息状态下心绞痛发作伴心电图短暂性ST段抬高。近年研究发现，表现为典型的变异型心绞痛病人并不多见，即使在安静状态下发作的典型心绞痛病人，动态心电图上亦多未能记录到ST段抬高；然而，静息状态下发作胸闷或胸痛的病人，CAS激发试验多能诱发类似平时的症状发作，冠状动脉造影可见明显的CAS，说明CAS是静息时发作的心绞痛原因。标准导联心电图无ST段抬高，说明CAS的临床表现多为非典型的变异型心绞痛。CAS是否伴ST段抬高可能主要取决于冠状动脉痉挛程度，非完全闭塞性痉挛往往表现为ST段压低或T波改变，只有严重痉挛使血管接近完全闭塞时才表现为ST段抬高。此外，长期反复痉挛所建立的侧枝循环、闭塞性痉挛时间过短等亦可能是ST 段不抬高的原因。据此，我们将CAS分为典型和非典型两种类型[8]，其主要临床表现分述如下。
3.1 典型冠状动脉痉挛
病人年龄相对较年轻，主要表现为静息状态下发作性胸痛或胸闷，胸痛程度多较剧烈，呈典型心绞痛样发作，伴濒死感及出汗，若能记录到发作时心电图，则为相应导联出现ST段抬高，随着胸痛症状的缓解，ST段亦恢复至等电位线。若痉挛不能及时解除，可进展为急性心肌梗死。多数病人平时运动耐受能力良好，心电图运动试验的结果取决于冠状动脉狭窄的程度，但多数为运动试验阴性或运动过后恢复期出现缺血性心电图表现(合并冠状动脉肌桥者运动心电图可出现缺血性改变)，未发生心肌梗死的病人核素灌注心肌显像负荷试验则表现为反向再分布，冠状动脉造影多数无严重冠状动脉狭窄，多为节段性轻度狭窄或内膜不光滑，常见合并肌桥，乙酰胆碱或麦角碱激发试验诱发出节段性CAS。
3.2 非典型冠状动脉痉挛
常见于生活或工作压力较大的中年病人，主要表现亦为静息性胸痛或胸闷，常于后半夜或过度劳累之后的安静状态下发作，但程度较轻，呈胸部闷胀不适、呼吸不畅、压迫感等，无明显濒死感及出汗，夜间常因胸闷而憋醒，坐起、行走、呼吸新鲜空气等可使症状缓解，含服硝酸甘油亦可使之缓解。发作时心电图记录可见T波改变、ST段压低或无任何缺血性改变(病人常因发作时心电图无明显心肌缺血改变而被忽视)，运动心电图多为阴性，核素灌注心肌显像负荷试验表现为反向再分布，冠状动脉造影多表现为弥漫性动脉硬化、血管细小、僵硬迂曲及远端血流缓慢，乙酰胆碱或麦角碱激发试验多可诱发弥漫性或多支CAS。
典型与非典型CAS呈现不同临床特征的根本原因在于痉挛血管闭塞是否完全。典型CAS血管完全闭塞，远段血流完全中断，从而出现严重心绞痛发作伴急性损伤性ST段抬高；非典型CAS为非闭塞性，或远段因反复发作已经形成侧枝循环、或痉挛持续时间过短等使远段血管虽有缺血但未达到损伤程度，因此，临床仅仅出现程度并不很严重的胸闷，并不出现ST段抬高。
极少数CAS可能表现为急性心肌梗死、晕厥甚至猝死，可能与冠状动脉的持续性痉挛或优势血管的近段痉挛有关。此类病人的临床表现凶险，预后可能较差。
4 诊 断
主要表现为静息性胸痛或胸闷的病人，可通过在发作时心电图记录或动态心电图检查诊断；无发作时心电图记录者，应常规进行运动试验心电图及核素灌注心肌显像负荷试验，以寻找心肌缺血的客观依据。必要时可进行冠状动脉造影及CAS激发试验以助确诊。过度换气试验和冷加压试验因敏感性和特异性低已经被淘汰。近年来，我们对经冠状动脉造影和乙酰胆碱激发试验确诊的CAS病人进行临床研究，初步临床应用表明，非创伤性诊断标准的敏感性和特异性均在90%以上，可以推荐给临床验证。现分别介绍如下：
4.1 乙酰胆碱试验
诊断CAS的标准：①符合上述静息性胸痛或胸闷的临床特点；②冠状动脉造影无缺血意义的显著狭窄；③冠状动脉内注射乙酰胆碱后冠状动脉狭窄程度达到90%以上，同时出现类似平时的胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图缺血性改变，在CAS解除后胸痛或胸闷随之缓解。
4.2 非创伤性诊断
非创伤性诊断冠状动脉痉挛标准[10，11]，①有上述静息性胸痛或胸闷的临床特点；②心电图运动试验阴性或运动后恢复期出现缺血性改变，包括ST段抬高或压低达到缺血性诊断标准；③核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布，即负荷状态下心肌血流灌注良好但静息状态下出现灌注缺损 ......
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