重症感染与抗生素的选择.ppt
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参见附件(140kb)。
重症感染与抗生素的选择
1.1 抗生素的定义：
由微生物产生的能对自身和其它生物产生抑制与调节作用的化学物质。
1.2感染的定义：
? 1992年美国胸科协会和危重病协会联合提出了全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)的概念它是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症的一种临床过程。SIRS的概念一经提出，即被广泛接受，但由于SIRS的四条标准过于宽松，SIRS评分没有受到进一步的重视，近来认为，SIRS评分对于评估危重病、创伤、ICU患者的预后是一个简单而有从价值的预测指标。
SIRS的四条指标:
? (每个参数代表1分)当满足下列两个以上标准时即可判定为SIRS。体温>380C或 <360C；心率.>90次/分 ；呼吸频率>20次/分和PaCO2<32mmHg；白细胞计数>12000/mm3 或 <4000/mm3 或出现10%杆状核细胞。
1.3重症感染的定义：
? 引起除感染所在的部位以外，出现新的器官功能衰竭。此外还应包括感染性休克等在内。
? 重症脑炎： 符合脑炎诊断合併其它器官功能衰竭
? 重症肺炎： 符合肺炎诊断合併呼吸机使用>5天，以及出现低血压，少尿等。循环衰竭表现。
? 重症心肌炎： 符合心肌炎诊断合并有呼吸功能等衰竭。
? 重症肝炎： 符合肝炎诊断合併有循环、血液凝出血功能衰竭。
? 感染性休克： 由于感染造成循环功能障碍，表现为重要生命器官的血液和氧供需失衡而表现的一系列症状。
? 败血症和脓毒血症 ： (septic)除有SIRS的诊断外，有造成感染 性休克和多器官功能衰竭的可能。因此，也把它归为重症感染。
重症感染的治疗：
? 原则上在诊断的早期必须使用覆盖性的治疗方法。即在前三天一般使用两至三种抗生素覆盖有可能的所有致病菌。三天后选择窄谱抗生素。(根据药敏结果选择特异性的抗生素)
重症感染的治疗：
? 这就要求，在治疗前，必须留取化验标本，以供降阶梯治疗提供选择。
? 重锤猛击 : 90s美国人提出的抗生素使用策略,即发现病人为重危病人如果选择抗生素错误将会导致病人的死亡。因而，在初始治疗时，往往选择一种抗G+和一种抗G -以及一种抗真菌的代表性药物，如果我们的抗菌谱足够广，那么，病情将会得到控制，反之，病人就会死亡。现在被广泛用之于临床，实践证明，这一理论是正确的。
降阶梯治疗：
? 第一阶段使用广谱抗生素，防止病情迅速恶化，器官功能障碍，挽救患者生命，避免细菌耐药性，缩短住院天数。
? 第二阶段:
? 注意降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌发生，并优化治疗成本效益比。
? 初始抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是死亡率上升的重要原因，包括VAP的漏诊，未考虑到耐药致病菌，起始抗生素治疗不当等 ，起始治疗应特别强调当地医院及所有医院微生物学资料，及抗生素的敏感性，尤其是常见ICU的致病菌的抗生素的敏感性情况。
? 存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治疗采用抗生素的联合应用。起始应用最广谱的抗生素以避免因细菌耐药造成抗生素的反复调试，以及最大可能地保障抗感染的最大疗效，降低病死率的同时，应在治疗前留取病原学的标本。获取病原学诊断和药敏结果，24-72小时内对治疗方案进行调整，从广谱的抗生素换用窄谱抗生素，从联合治疗过渡到单药治疗，以避免过重的经济负担以及减少耐药性的发生，优化成本效益比
? 在降阶梯治疗时究竟应当使用一种或多种抗生素治疗需由临床医生根据患者的具体情况而决定。
? VAP由耐药细菌引发的两个危险因素为，VAP之前机械通气的时间(>7天)以及近期(15天)使用过抗生素而导致VAP的主要是多重耐药菌包括铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌。MRSA，其中90%的致病菌对亚胺培南，阿米卡星和万古霉素的联合方案敏感。细菌感染的特异性治疗
? 由于抗生素的滥用，细菌出现多种耐药已经相当普遍，给临床治疗带来极大的困难，根据药敏选择药物已经成为必然，在决定抗生素的时候，不仅要参考全国范围内的抗生素耐药情况，更重要的是，要结合院内的细菌变异和药品使用情况。综合考虑。
细菌为什么会对抗菌药物产生耐药性
? 细菌产生抗生物质───细菌自我保护属于自然界现象
? ↓ ↓
? 人类提取这种抗生───抗生素治疗细菌感染物质制成抗生素
? ↓ ↓
? 细菌被抗生素诱导 ───细菌对所接触抗生素产生灭活酶或改变 产生耐药性 途径以求生存代谢
? ↓ ↓
? 人类开发新抗生素───细菌不断发生基因突细菌不断受到压力 变发展耐药性
? ↓ ↓
? 抗菌素与细菌不断───细菌发展为高耐药菌在新基础上相互作用 与多重耐药菌
? 细菌耐药机制：
? 细菌产生灭活酶来灭活抗生素.
? 细菌降低外膜通透性阻止或减少抗生素进入菌体.
? 细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗生素泵出菌体外.
? 细菌改变靶位蛋白 ......
重症感染与抗生素的选择
1.1 抗生素的定义：
由微生物产生的能对自身和其它生物产生抑制与调节作用的化学物质。
1.2感染的定义：
? 1992年美国胸科协会和危重病协会联合提出了全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)的概念它是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症的一种临床过程。SIRS的概念一经提出，即被广泛接受，但由于SIRS的四条标准过于宽松，SIRS评分没有受到进一步的重视，近来认为，SIRS评分对于评估危重病、创伤、ICU患者的预后是一个简单而有从价值的预测指标。
SIRS的四条指标:
? (每个参数代表1分)当满足下列两个以上标准时即可判定为SIRS。体温>380C或 <360C；心率.>90次/分 ；呼吸频率>20次/分和PaCO2<32mmHg；白细胞计数>12000/mm3 或 <4000/mm3 或出现10%杆状核细胞。
1.3重症感染的定义：
? 引起除感染所在的部位以外，出现新的器官功能衰竭。此外还应包括感染性休克等在内。
? 重症脑炎： 符合脑炎诊断合併其它器官功能衰竭
? 重症肺炎： 符合肺炎诊断合併呼吸机使用>5天，以及出现低血压，少尿等。循环衰竭表现。
? 重症心肌炎： 符合心肌炎诊断合并有呼吸功能等衰竭。
? 重症肝炎： 符合肝炎诊断合併有循环、血液凝出血功能衰竭。
? 感染性休克： 由于感染造成循环功能障碍，表现为重要生命器官的血液和氧供需失衡而表现的一系列症状。
? 败血症和脓毒血症 ： (septic)除有SIRS的诊断外，有造成感染 性休克和多器官功能衰竭的可能。因此，也把它归为重症感染。
重症感染的治疗：
? 原则上在诊断的早期必须使用覆盖性的治疗方法。即在前三天一般使用两至三种抗生素覆盖有可能的所有致病菌。三天后选择窄谱抗生素。(根据药敏结果选择特异性的抗生素)
重症感染的治疗：
? 这就要求，在治疗前，必须留取化验标本，以供降阶梯治疗提供选择。
? 重锤猛击 : 90s美国人提出的抗生素使用策略,即发现病人为重危病人如果选择抗生素错误将会导致病人的死亡。因而，在初始治疗时，往往选择一种抗G+和一种抗G -以及一种抗真菌的代表性药物，如果我们的抗菌谱足够广，那么，病情将会得到控制，反之，病人就会死亡。现在被广泛用之于临床，实践证明，这一理论是正确的。
降阶梯治疗：
? 第一阶段使用广谱抗生素，防止病情迅速恶化，器官功能障碍，挽救患者生命，避免细菌耐药性，缩短住院天数。
? 第二阶段:
? 注意降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌发生，并优化治疗成本效益比。
? 初始抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是死亡率上升的重要原因，包括VAP的漏诊，未考虑到耐药致病菌，起始抗生素治疗不当等 ，起始治疗应特别强调当地医院及所有医院微生物学资料，及抗生素的敏感性，尤其是常见ICU的致病菌的抗生素的敏感性情况。
? 存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治疗采用抗生素的联合应用。起始应用最广谱的抗生素以避免因细菌耐药造成抗生素的反复调试，以及最大可能地保障抗感染的最大疗效，降低病死率的同时，应在治疗前留取病原学的标本。获取病原学诊断和药敏结果，24-72小时内对治疗方案进行调整，从广谱的抗生素换用窄谱抗生素，从联合治疗过渡到单药治疗，以避免过重的经济负担以及减少耐药性的发生，优化成本效益比
? 在降阶梯治疗时究竟应当使用一种或多种抗生素治疗需由临床医生根据患者的具体情况而决定。
? VAP由耐药细菌引发的两个危险因素为，VAP之前机械通气的时间(>7天)以及近期(15天)使用过抗生素而导致VAP的主要是多重耐药菌包括铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌。MRSA，其中90%的致病菌对亚胺培南，阿米卡星和万古霉素的联合方案敏感。细菌感染的特异性治疗
? 由于抗生素的滥用，细菌出现多种耐药已经相当普遍，给临床治疗带来极大的困难，根据药敏选择药物已经成为必然，在决定抗生素的时候，不仅要参考全国范围内的抗生素耐药情况，更重要的是，要结合院内的细菌变异和药品使用情况。综合考虑。
细菌为什么会对抗菌药物产生耐药性
? 细菌产生抗生物质───细菌自我保护属于自然界现象
? ↓ ↓
? 人类提取这种抗生───抗生素治疗细菌感染物质制成抗生素
? ↓ ↓
? 细菌被抗生素诱导 ───细菌对所接触抗生素产生灭活酶或改变 产生耐药性 途径以求生存代谢
? ↓ ↓
? 人类开发新抗生素───细菌不断发生基因突细菌不断受到压力 变发展耐药性
? ↓ ↓
? 抗菌素与细菌不断───细菌发展为高耐药菌在新基础上相互作用 与多重耐药菌
? 细菌耐药机制：
? 细菌产生灭活酶来灭活抗生素.
? 细菌降低外膜通透性阻止或减少抗生素进入菌体.
? 细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗生素泵出菌体外.
? 细菌改变靶位蛋白 ......
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