脑卒中后中枢痛的诊治.ppt
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脑卒中后中枢痛的诊治
中国中医研究院广安门医院针灸科
王 寅
定义
脑卒中后中枢痛(central pain post-stroke CPSP),系指各种脑血管病变引起的疼痛。疼痛可以波及整个半侧身体，也可以波及面部或单肢或单肢的一部分。
疼痛表现为烧灼样、撕裂样、刀割样剧烈疼痛，也可表现为持续性隐痛及各种性质的疼痛。可因某种刺激而诱发加重(外界强光、强声、躯体或内脏不适、甚至情绪激动等。
美国流行病学资料表明，本病占脑卒中患者的15%。
1983年Gneiff首先报道1例累及丘脑的脑血管病病人产生了患侧肢体疼痛。
1891年Edinger发现感觉通路投射到丘脑，从而证实了存在中枢痛的论点。
脑卒中后中枢痛主要的中枢受累部位是丘脑，其次是内囊后肢，皮质或皮质下白质、延髓。中枢疼痛与脑的病变部位有关，也与感觉纤维投射通路有关。
疼痛的属性
?不同类型的疼痛，显然具有不同的中枢和外周机制。
?疼痛究竟是不同疾病所共有的症状，还是它本身就是一类疾病？它是否具有共同的本质？目前无法理解和解释高度进化的生物体，何以允许慢性疼痛这样一种除了造成痛苦之外别无意义的现象存在。
?从科学理论的简单性角度出发，我们认为疼痛应该具有共同的本质，而且它应该对生物具有一致的明确意义。
疼痛的主观特征性
? 疼痛是一种主观感觉，它与外界伤害性刺激并不一定有严格的关系。有些并无明显伤害刺激来源的患者，却出现了严重的疼痛症状。
? 疼痛的实质：机体的外界或内部环境产生了异常变化，前者即伤害性刺激，而后者即各种功能异常。这些变化反应到中枢神经系统，最终上升到意识水平，就产生了疼痛的感觉。其他所有运动、情感和认识反应都是继发性的。
病 因 学
脑血管病变累及的动脉分为两大组：颈动脉和椎动脉卒中，约80%梗死出现在颈动脉区。尤以丘脑腹后部和延髓梗死最为多见。蛛网膜下腔出血因未伤及脑实质，很少发生中枢痛。
与中枢痛有关的部位：延髓外侧、丘脑、内囊后支、皮质下的和中央后回内的皮质区。
病理生理学
一、相关机制假说
1、过敏灶 2、神经元的去抑制3、脊髓丘脑通路内的病变4、解除丘脑网状核行使的抑制
5、细胞痛6、交感神经的机制
二、丘脑在中枢痛的抑制作用
只有丘脑病变累及了腹后丘脑区才产生中枢痛。关键靶位是丘脑的腹后下核。
临 床 表 现
一、特征性疼痛
1、疼痛的定位
难以准确定位，可累及整个半身或仅累及一只手，可与感觉异常的范围相同或小于此范围。
2、疼痛的性质
中枢痛性质无特异性，烧灼痛最常见，皮质浅表病变者常为撕裂痛或刀割痛。
3、疼痛的强度
中枢痛强度的变化范围从低到高，极不相等。易受外部躯体的影响或心理刺激的影响。
4、疼痛的发作时间
多数疼痛发生在卒中后2-3周之内，个别6个月后。随病程痛可渐减，但亦可持续一生。
5、影响中枢痛的刺激
皮肤刺激、身体运动、内脏刺激、精神和情绪的改变等。
异常疼痛：触、轻压，或中等温热或冷所诱发的疼痛，常见与中枢痛的患者。
CPSP患者在身体一般运动时疼痛可加剧，绝对静止即无痛。膀胱直肠的充盈、突然恐惧欢乐，大声吵闹或强光之后，疼痛可立即加重。
忧虑或抑郁可加重疼痛。
三、诊断与鉴别诊断
(一)、诊断
1、CPSP以烧灼痛和挤压痛为多见
2、疼痛发生在卒中后3个月内
3、感觉上，患者很难区分尖锐和迟钝、冷和热刺激
4、躯体内外因素可使疼痛加剧，放松后缓解
5、60%的病人有触摸的异常疼痛
6、疼痛一般不影响入睡
(二)、鉴别诊断
应与伤害感受性和心理性中枢神经疼痛进行鉴别。患者可有1种以上的疼痛存在。如：伤害感受性的肩痛在卒中病人中相当常见，有时可以跟卒中后中枢痛同时存在。
心理因素尤为重要，卒中本身可导致抑郁，但卒中后疼痛绝对是器质性病变而不是精神所致。
二、神经病学的症状和体征
(一)、感觉异常
1、感觉减退
2、感觉过敏
3、感觉迟钝
4、麻木
5、放射
6、反应潜伏期延长
(二)神经生理学检查
本病影响脊髓丘脑通路，而周围传入刺激可激活该通路。观察由此传入刺激所诱发的?°躯体感觉诱发电位?±是有意义的。该电位有长的潜伏期，与温度和疼痛的敏感性异常相一致，但与触觉和震动觉的敏感性不相符。
治疗
本病治疗相当不易，目前尚无一种普遍有效的治疗方法。多种方法联合治疗常可获得更好的疗效。治疗通常只会减轻疼痛而不能完全解除疼痛。
目前常用抗抑郁、抗癫痫药物，传统止痛药包括鸦片类则是无效的。一般在药物治疗失效后才考虑尝试手术治疗。
经皮神经刺激(TENS)作为基本的治疗，可用于振动敏感性尚未丧失的病人。
治疗措施
1、抗抑郁药
机理：取决于5-羟色胺再吸收的抑制；或取决于对去甲肾上腺素能作用。
阿米替林10-25mg开始，每周增加10-5mg直到50mg,如能耐受可服用75mg。
2、抗癫痫药
常用的有：卡马西平、苯妥英钠、氯硝西泮、丙戊酸钠、氨己西酸等。
机制：抑制病变的神经元异常放电。
本类药不能作为单一用药治疗卒中后中枢痛。
本类药有严重的不良反应，必须谨慎使用。
3、抗心律失常药
通过作用于周围和中枢神经系统的离子通道降低病理神经元活动，已达正常水平。
常用药：利多卡因、慢心律
4、钙通道拮抗剂
低剂量钙通道阻滞(如尼莫地平)将选择性使皮肤血管扩张，产生暖的感觉，但是对疼痛不起作用。但令患者自觉舒适。
5、肾上腺素能和胆碱能药物
吡啶斯的明有效，机制不详。
6、纳络酮
大剂量用于本病患者可使患者疼痛长时间缓解。
7、感觉刺激
高频刺激-激活皮肤有髓感觉纤维
低频经皮神经电刺激-兴奋肌肉的传出纤维或肌细胞，借此诱发肌肉传出冲动至中枢神经系统。
8、神经外科治疗
a、脑深部刺激
b、颅内切断术
9、物理与康复治疗
中枢痛实质上是一种慢性痛，常常持续到患者生命终止。因此心理治疗是非常必要的。(鼓励、转移、了解)。自始至终需要物理与康复治疗。促进患者活动与功能恢复的过程。
10、针灸、中药、理疗、按摩、水疗等。
中医治痛历史
? 奠基于秦汉、充实于晋隋唐、发展于宋元、完善于明清、创新于现代。
?《素问》-举痛论、痹论；《灵枢》-周痹、论痛；《伤寒杂病论》《诸病源候论》、《备急千金方》、《儒门事亲》、《景岳全书》等。
疼 痛 病 机
? 1、不通则痛：气机阻滞、瘀血阻络、寒血凝滞、热邪壅遏、湿邪阻遏、湿热蕴蒸、寒湿阻滞、跌仆损伤、虫石饮食闭结。
? 2、不荣则痛：阳气虚弱、阴血亏损。
? 3、诸痛属心：心神失常、心脉失和。
针灸镇痛的基本规律
? 1、针刺腧穴可以普遍地提高机体痛阈和耐痛阈。
? 2、针刺镇痛效应有一定的潜伏期和后作用期。
? 3、针刺不同腧穴对不同部位产生不同程度的镇痛效应。
? 4、针刺提高痛阈是有一定限度的。
? 5、针刺对痛阈的作用受多种因素的影响(机体的机能状态、心理活动、年龄、性别、痛经验和针刺手法、强度、电刺激频率与波形以及周围环境的温度、时间与季节等。
在人体上观察到针刺腧穴后，镇痛效应在40分钟左右达到最高峰，平均较对照组数值提高65%-95%。针刺一侧对躯体两侧的对称点都有效。这种针刺信号的完成，依赖于神经系统机能和结构的完整性。
疼痛的中草药治疗
? 中草药中的止痛药与麻醉药密不可分。麻醉药古称?°蒙汉?±药。张景岳?°少服止痛?±，?°多服则蒙汉?±。
? 疼痛的性质有寒、热、虚、实之分，疼痛的病机主要是气郁血滞，使用止痛中草药除考虑其寒、热、补、泻药性之外，尚须配伍行气药、活血药以和血调气，使气血通畅，从而达到?°通则不痛?±的目的。
中草药大多用于钝痛，且多无成瘾性。对于几种毒性较大的中草药要严格控制剂量，并避免持续使用，即使外用也应防止局部吸收中毒。
预 后
治疗越早，疼痛缓解的比率越高。
预测哪些卒中病人可能发展成中枢痛的研究很有必要。
治疗时间的长短依病情变化而定。疼痛消失或明显减轻 ，至少要持续6周后。逐渐停止治疗。
谢 谢!
脑卒中后中枢痛的诊治
中国中医研究院广安门医院针灸科
王 寅
定义
脑卒中后中枢痛(central pain post-stroke CPSP),系指各种脑血管病变引起的疼痛。疼痛可以波及整个半侧身体，也可以波及面部或单肢或单肢的一部分。
疼痛表现为烧灼样、撕裂样、刀割样剧烈疼痛，也可表现为持续性隐痛及各种性质的疼痛。可因某种刺激而诱发加重(外界强光、强声、躯体或内脏不适、甚至情绪激动等。
美国流行病学资料表明，本病占脑卒中患者的15%。
1983年Gneiff首先报道1例累及丘脑的脑血管病病人产生了患侧肢体疼痛。
1891年Edinger发现感觉通路投射到丘脑，从而证实了存在中枢痛的论点。
脑卒中后中枢痛主要的中枢受累部位是丘脑，其次是内囊后肢，皮质或皮质下白质、延髓。中枢疼痛与脑的病变部位有关，也与感觉纤维投射通路有关。
疼痛的属性
?不同类型的疼痛，显然具有不同的中枢和外周机制。
?疼痛究竟是不同疾病所共有的症状，还是它本身就是一类疾病？它是否具有共同的本质？目前无法理解和解释高度进化的生物体，何以允许慢性疼痛这样一种除了造成痛苦之外别无意义的现象存在。
?从科学理论的简单性角度出发，我们认为疼痛应该具有共同的本质，而且它应该对生物具有一致的明确意义。
疼痛的主观特征性
? 疼痛是一种主观感觉，它与外界伤害性刺激并不一定有严格的关系。有些并无明显伤害刺激来源的患者，却出现了严重的疼痛症状。
? 疼痛的实质：机体的外界或内部环境产生了异常变化，前者即伤害性刺激，而后者即各种功能异常。这些变化反应到中枢神经系统，最终上升到意识水平，就产生了疼痛的感觉。其他所有运动、情感和认识反应都是继发性的。
病 因 学
脑血管病变累及的动脉分为两大组：颈动脉和椎动脉卒中，约80%梗死出现在颈动脉区。尤以丘脑腹后部和延髓梗死最为多见。蛛网膜下腔出血因未伤及脑实质，很少发生中枢痛。
与中枢痛有关的部位：延髓外侧、丘脑、内囊后支、皮质下的和中央后回内的皮质区。
病理生理学
一、相关机制假说
1、过敏灶 2、神经元的去抑制3、脊髓丘脑通路内的病变4、解除丘脑网状核行使的抑制
5、细胞痛6、交感神经的机制
二、丘脑在中枢痛的抑制作用
只有丘脑病变累及了腹后丘脑区才产生中枢痛。关键靶位是丘脑的腹后下核。
临 床 表 现
一、特征性疼痛
1、疼痛的定位
难以准确定位，可累及整个半身或仅累及一只手，可与感觉异常的范围相同或小于此范围。
2、疼痛的性质
中枢痛性质无特异性，烧灼痛最常见，皮质浅表病变者常为撕裂痛或刀割痛。
3、疼痛的强度
中枢痛强度的变化范围从低到高，极不相等。易受外部躯体的影响或心理刺激的影响。
4、疼痛的发作时间
多数疼痛发生在卒中后2-3周之内，个别6个月后。随病程痛可渐减，但亦可持续一生。
5、影响中枢痛的刺激
皮肤刺激、身体运动、内脏刺激、精神和情绪的改变等。
异常疼痛：触、轻压，或中等温热或冷所诱发的疼痛，常见与中枢痛的患者。
CPSP患者在身体一般运动时疼痛可加剧，绝对静止即无痛。膀胱直肠的充盈、突然恐惧欢乐，大声吵闹或强光之后，疼痛可立即加重。
忧虑或抑郁可加重疼痛。
三、诊断与鉴别诊断
(一)、诊断
1、CPSP以烧灼痛和挤压痛为多见
2、疼痛发生在卒中后3个月内
3、感觉上，患者很难区分尖锐和迟钝、冷和热刺激
4、躯体内外因素可使疼痛加剧，放松后缓解
5、60%的病人有触摸的异常疼痛
6、疼痛一般不影响入睡
(二)、鉴别诊断
应与伤害感受性和心理性中枢神经疼痛进行鉴别。患者可有1种以上的疼痛存在。如：伤害感受性的肩痛在卒中病人中相当常见，有时可以跟卒中后中枢痛同时存在。
心理因素尤为重要，卒中本身可导致抑郁，但卒中后疼痛绝对是器质性病变而不是精神所致。
二、神经病学的症状和体征
(一)、感觉异常
1、感觉减退
2、感觉过敏
3、感觉迟钝
4、麻木
5、放射
6、反应潜伏期延长
(二)神经生理学检查
本病影响脊髓丘脑通路，而周围传入刺激可激活该通路。观察由此传入刺激所诱发的?°躯体感觉诱发电位?±是有意义的。该电位有长的潜伏期，与温度和疼痛的敏感性异常相一致，但与触觉和震动觉的敏感性不相符。
治疗
本病治疗相当不易，目前尚无一种普遍有效的治疗方法。多种方法联合治疗常可获得更好的疗效。治疗通常只会减轻疼痛而不能完全解除疼痛。
目前常用抗抑郁、抗癫痫药物，传统止痛药包括鸦片类则是无效的。一般在药物治疗失效后才考虑尝试手术治疗。
经皮神经刺激(TENS)作为基本的治疗，可用于振动敏感性尚未丧失的病人。
治疗措施
1、抗抑郁药
机理：取决于5-羟色胺再吸收的抑制；或取决于对去甲肾上腺素能作用。
阿米替林10-25mg开始，每周增加10-5mg直到50mg,如能耐受可服用75mg。
2、抗癫痫药
常用的有：卡马西平、苯妥英钠、氯硝西泮、丙戊酸钠、氨己西酸等。
机制：抑制病变的神经元异常放电。
本类药不能作为单一用药治疗卒中后中枢痛。
本类药有严重的不良反应，必须谨慎使用。
3、抗心律失常药
通过作用于周围和中枢神经系统的离子通道降低病理神经元活动，已达正常水平。
常用药：利多卡因、慢心律
4、钙通道拮抗剂
低剂量钙通道阻滞(如尼莫地平)将选择性使皮肤血管扩张，产生暖的感觉，但是对疼痛不起作用。但令患者自觉舒适。
5、肾上腺素能和胆碱能药物
吡啶斯的明有效，机制不详。
6、纳络酮
大剂量用于本病患者可使患者疼痛长时间缓解。
7、感觉刺激
高频刺激-激活皮肤有髓感觉纤维
低频经皮神经电刺激-兴奋肌肉的传出纤维或肌细胞，借此诱发肌肉传出冲动至中枢神经系统。
8、神经外科治疗
a、脑深部刺激
b、颅内切断术
9、物理与康复治疗
中枢痛实质上是一种慢性痛，常常持续到患者生命终止。因此心理治疗是非常必要的。(鼓励、转移、了解)。自始至终需要物理与康复治疗。促进患者活动与功能恢复的过程。
10、针灸、中药、理疗、按摩、水疗等。
中医治痛历史
? 奠基于秦汉、充实于晋隋唐、发展于宋元、完善于明清、创新于现代。
?《素问》-举痛论、痹论；《灵枢》-周痹、论痛；《伤寒杂病论》《诸病源候论》、《备急千金方》、《儒门事亲》、《景岳全书》等。
疼 痛 病 机
? 1、不通则痛：气机阻滞、瘀血阻络、寒血凝滞、热邪壅遏、湿邪阻遏、湿热蕴蒸、寒湿阻滞、跌仆损伤、虫石饮食闭结。
? 2、不荣则痛：阳气虚弱、阴血亏损。
? 3、诸痛属心：心神失常、心脉失和。
针灸镇痛的基本规律
? 1、针刺腧穴可以普遍地提高机体痛阈和耐痛阈。
? 2、针刺镇痛效应有一定的潜伏期和后作用期。
? 3、针刺不同腧穴对不同部位产生不同程度的镇痛效应。
? 4、针刺提高痛阈是有一定限度的。
? 5、针刺对痛阈的作用受多种因素的影响(机体的机能状态、心理活动、年龄、性别、痛经验和针刺手法、强度、电刺激频率与波形以及周围环境的温度、时间与季节等。
在人体上观察到针刺腧穴后，镇痛效应在40分钟左右达到最高峰，平均较对照组数值提高65%-95%。针刺一侧对躯体两侧的对称点都有效。这种针刺信号的完成，依赖于神经系统机能和结构的完整性。
疼痛的中草药治疗
? 中草药中的止痛药与麻醉药密不可分。麻醉药古称?°蒙汉?±药。张景岳?°少服止痛?±，?°多服则蒙汉?±。
? 疼痛的性质有寒、热、虚、实之分，疼痛的病机主要是气郁血滞，使用止痛中草药除考虑其寒、热、补、泻药性之外，尚须配伍行气药、活血药以和血调气，使气血通畅，从而达到?°通则不痛?±的目的。
中草药大多用于钝痛，且多无成瘾性。对于几种毒性较大的中草药要严格控制剂量，并避免持续使用，即使外用也应防止局部吸收中毒。
预 后
治疗越早，疼痛缓解的比率越高。
预测哪些卒中病人可能发展成中枢痛的研究很有必要。
治疗时间的长短依病情变化而定。疼痛消失或明显减轻 ，至少要持续6周后。逐渐停止治疗。
谢 谢!
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