肝性脑病.ppt
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肝性脑病
(Hepaticencephalopathy, HE)
肝性脑病为继发于严重肝病的神经精神症候群。可以发生于急、慢性肝功能衰竭，肝硬化有门一体分流形成者更易发生。多种原因可导致肝功能衰竭，如酒精、药物源性、自身免疫性肝病以及各种毒性物质引起的中毒性肝病等，但在目前仍以病毒性肝炎引起者最为多见。如何给患者及时准确的诊断，恰当有效的治疗，为临床工作者的重要任务。
一、发病机理和病理生理发病机理至今尚不十分清楚，有以下几种学说：
1、氨中毒学说
正常血氨来源于(1)肠道产氨：有尿素酶的细菌，可将进入肠道的尿素分解为氨(NH3)和CO2。肠道细菌还可将残留的蛋白分解为氨基酸，进而脱氨基产氨。当肠道 PH>6时，大部分氨又可回到血循环，再度进入肝脏(NH3的肝肠循环)。PH<6时则NH3→NH4+不被肠粘膜吸收而随粪便排出。
(2)肾脏产氨：谷氨酰胺通过肾脏时被肾小管细胞的谷氨酰胺酶水解为谷氨酸和NH3,弥散到肾小管腔内和H+结合成NH4,再与cl结合成为NH4cL随尿排出。在碱中毒时H+减少，不能使NH3→NH4+， NH3返流回肾静脉。(3)肌肉产氨：肌肉收缩，组织分解的氨基酸经联合脱氨作用生成NH3.肝功衰竭者烦躁。抽动使蛋白分解增加，NH3产量增高。
正常氨的清除;(1)肝脏的鸟氨酸的循环，将NH3转变为尿素随尿排出，15%～30%随血循环泌入肠道变为NH4随粪便排出。(2)肝、脑、肾等组织的α-酮戊二酸与NH3结合成谷氨酸，再与氨结合即成谷氨酰胺，经肾小管转变为NH4CL排出
鸟氨酸循环
鸟氨酸
尿 素 +NH3+CO2
-H2O
精氨酸酶
+H2O瓜氨酸
+NH3
-H2O
精氨酸
(3)α-酮戊二酸与NH3结合成谷氨酸，谷氨酸又将NH3转移到其他酮酸上，脱掉了NH3的谷氨酸又变为α-酮戊二酸。这样循环往复，可将NH3固定到酮基上。此过程需有ATP支持。
肝功能受损严重者，鸟氨酸循环减少，ATP能量不足，不能将NH3与谷氨酸结合成谷氨酰胺，致使血氨增高。正常人血氨<60umol/L，肝昏迷者可高达正常值的2-3倍以上。氨(NH3)对脑组织毛细血管内皮细胞以及神经细胞膜上的钠，钾，ATP酶活性有直接的干扰和损伤作用，影响神经细胞的正常功能。但约有10%的肝昏迷者血氨不高。
2血浆氨基酸紊乱学说
正常人血浆中支链氨基酸(亮氨酸，异亮氨酸、缬氨酸)与芳香氨基酸(酪氨酸、苯丙氨酸)之比为3.1士1.0，肝功能衰竭者支芳比值减小，可达1以下。由于缺少支链氨基酸的竞争芳香氨基酸可更多地透过血脑屏障进入脑组织，消耗了大量的酪氨酸羟化酶，防碍了去甲基肾上腺素合成，由酪氨酸和苯丙氨酸生成的对羟苯乙醇胺和苯乙醇胺结构与去甲基肾上腺素相似，取代了去甲基肾上腺素的位置，但却无其功能，从而打乱了神经传导的正常功能，故称这为假神经介质。
肠道、血液
苯丙氨酸
酪氨酸
脱羧酶
羟化酶
左旋多巴
苯乙醇
脱羧酶
苯乙醇胺
酪胺 (假神经介质)
多巴胺
?-羟化酶
?-羟化酶 对羟苯乙醇胺
(假神经介质)
去甲基肾上腺素
交感神经
苯乙醇胺 去甲基肾上腺素对羟苯乙醇胺
OH OH
OH
CH.CH2.NH2CH.CH2.NH2CH.CH2.NH2
OH OHOH
由于支链氨基酸(BCAA)的减少，色氨酸也更多地进入脑中，生成5-羟色胺，此物亦有抑制神经活动的功能。
支芳比值减少的原因，芳香氨基酸在肝中分解代谢，而支链氨基酸在骨骼肌中分解，不受肝功能减退的直接影响。肝功能不全时对胰岛素的灭活不足，胰岛素增高可促使支链氨基酸进入组织，使的支链氨基酸进一步减少。
3、抑制性神经传导介质的作用
r-氨基丁酸(r-aminobutyricacidGABA)是动物大脑中主要抑制介质，占25%～40%。GABA由谷氨酸脱羟基生成，储存于神经元的囊泡中(无活性)。释放出来后和突触后神经元膜上的GABA受体结合，使氯通道开放，氯离子进入细胞，并使细胞膜电位处于高度极化状态，使GABA发生明显的突触后抑制作用。
GABA/BZ学说：神经元突触后膜上有个受体复合物，由几个亚单位围绕一个泵通道组成。除有GABA受体外，尚有苯并二氮卓(benzodiazepine,BZ)的受体和巴比妥的受体，围绕着氯通道组成了超分子复合物。苯并二氮卓类药物包括多种临床应用的镇静药物，如长效的氯氮卓(利眠宁)安定和氟硝安定，中效者有硝基安定，去甲羟基安定等：短效有甲基三唑氯安定。
肝昏迷时BZ的配体在血，脑及外周体液中均增高，并且用BZ的配体的拮抗剂flumazenil能改善肝昏迷，故认为BZ可能参与肝性脑的发生，BZ类物和巴比妥药物可通过超分子复合物更加强了GABA的抑制作用，肝功能衰竭时突触后神经元膜上这种超分子复合物数量明显增多，而兴奋性神经介质谷氨酸的受体减少，更有利于肝性脑病的发生。
4、脑水肿 急性肝衰竭以及肝硬化患者尸解发现脑水肿者在80%以上，明显水肿占65.8%，有脑疝者占21%，脑水肿为肝性脑病的重要原固。脑水肿系由多种因素相互作用形成。
(1)细胞毒性的作用：NH3、硫醇等毒性物质可使Na+和水进入细胞，K+外流导致细胞水肿。不能及时被重新摄取的谷氨酸亦可刺激细胞受体使Na+和CL-内流引起细胞水肿。
(2)血管源性的作用：肝衰竭时血脑屏障的功能失常，使一些大分子物质如白蛋白，甘露醇等进入脑组织：脑组织灌流的维持须有130/60mmHg的血压，并且脑动脉压和颅内压应有50mmHg的压力差才成，故在血压和压力差不足，或血液粘稠、血流缓慢等均可引起脑组织灌流不足，脑细胞可因缺血缺氧水肿。
(3)新陈代谢的影响:代谢率高(如发热)则脑的耗氧量亦增加，缺氧可使细胞水肿。另外血CO2分压影响脑血流，高碳酸血症(CO2分压高)可使血管扩张，反之可使血管收缩。CO2分压和脑血流的关系为分压每改变1mmHg (0.133kpa)脑血流可增减4%。脑中ATP减少，亦为脑细胞水肿的原因之一。
(4)颅内压增高与脑水肿可互为因果。
5.其他因素
(1)氨、硫醇(mercaptans)和短链脂肪酸等毒性物质的协同作用：肝功能衰竭时血中硫醇浓度增高，且与昏迷程度平行。肝硬化患者口服蛋氨酸，可诱发肝昏迷(蛋氨酸被肠道细菌分解产生硫醇，可由肝脏解毒)。硫醇可使实验动物昏迷。脂肪酸亦可使实验动物昏迷。有人将以上3种物质混合进行动物实验，致使动物昏迷的用量均小于单药用量，证明有协同作用。
(2) 低血糖 肝硬化患者出现意识障碍甚至于昏迷时，仅用葡萄糖静脉输注即可清醒。
二、肝性脑病发生的诱因
1、饮食中蛋白量 肠道细菌可将蛋白分解为氨基酸，脱氨基而产生NH3，超过患者解氨毒的能力时即可引起血氨增高性的肝性脑病。
2、消化道出血 肝硬化患者由于门脉高压引起食道及胃底静脉曲张以及胃粘膜病，容易发生上消化道出血。100ml血相当15～20g蛋白。故消化道出血常诱发肝性脑病。
3、感染感染可使代谢率增高，分解代谢增强，从而使内生性NH3增高。
4、碱中毒血PH正常时NH3只占4%可以透过血脑屏障，NH4+占96%，不能透过血脑屏障。若血PH增高则NH4+→ NH3,血中NH3增高进入脑中的NH3亦增多。因此一切使PH增高的因素都可能诱发肝昏迷，低血钾(利尿剂、放腹水、输注葡萄糖、禁食等)极易发生碱中毒，故对肝功能不全者应密切注意电解质和酸碱平衡。
5、其他诱因
1)便秘食物残渣久留在肠道中，有利于氨及其他胺类的产生和吸收，增加发生肝性脑病的可能。故应保持大便通畅。
2)药物影响应避免使用各种对肝脏有毒性的药物，如异烟肼、甲基硫氧嘧啶等，直接作用于神经的麻醉、镇痛等药物亦应禁用。巴比妥、安定类药物虽不损伤肝和脑细胞。但可协助GABA的抑制作用，可加重肝昏迷的发生，尽量不用。如需用镇静药可用异丙嗪。
三、病理变化
1、急性肝性脑病无特异性病理变化,灰质中可见有肿胀的胶质细胞,主要异常为脑水肿,脑疝为重要的致死原因.
2、慢性肝性脑病早期可见到星形胶质细胞弥慢性增生，电镜可见细胞浆肥大，线粒体内质网明显增生。后期在大、小脑皮质部可到AlzheimerⅡ型星形胶质细胞出现，个体增大，数量增多。晚期又出现肝脑变性改变，大、小脑皮层深部，皮层下白质有斑块状，海绵状退变和微小空腔形成，枕顶区，基底节，有时中脑可见到神经元消失和脱髓鞘变化，痉孪性截瘫的患者除上述变化外，还可见到皮质脊髓束、脊髓小脑束和后索的脱髓鞘变化，轴索变性及胶质细胞增生。
四 临床表现
肝性脑病发生于急，慢性肝功能衰竭或有门一体分流的肝硬化患者。在原有的肝病基础上出现精神神经症候群为其共同的临床表现。
1、急性肝性脑病 主要发生于急性重型和亚急性重型肝类患者，神经精神症候出现于病期2周以内者为急重，发生于2周后6个月以内者为亚急重。
(1)肝病症候，起病时和一般急性黄疸型肝炎无明显区别。但在黄疸出现时消化道症状反而加重，精神体力更加减退，神经精神症候出现时黄疸急剧加重，肝脏迅速缩小，出血顷向明显，病情迅速恶化，有的可出现腹水。
(2)精神症状，患者可出现睡眠不好，注意力不能集中，记忆力思维力减退等类似神经官能症的表现。进而出现情绪，行为、性格及定向力障碍，计算力减低等异常。进入昏迷前有时表现嗜睡、昏睡、木僵状态，有的表现为烦躁、躁动不宁，打人骂人，拒绝饮食和治疗，与周围人呈对抗状态，最后进入浅昏迷及深昏迷。
(3)神经症候：在出现精神症状时同时出现神经症候，可表现为反应迟钝，语言不清，并可出现扑翼样震颤(asterixis)。昏迷前腱反射可亢进，肌张力可增高。昏迷后可减弱至消失。由于脑水肿可抽搐，脑疝可致呼吸停止。
(4)肝臭肝功衰竭不能处理一些合硫的代谢产物，如甲基硫化物，二甲基硫化物、二甲基二硫化合物等混合而有特殊臭味的气体。肝臭为肝病所特有，但无定量检测方法。
2慢性肝性脑病 可发生于慢性肝炎特别呈慢性重型肝炎，肝硬化以及有门一体分流形成的患者。临床上可见到以下几种不同的表现。
(1)肝昏迷发生于慢性重型肝炎者的肝昏迷和亚急性重型肝炎者相似。发生于稳定型肝硬化以及有门一体分流者则多由各种诱因引起。患者除有情绪，性格、行为及定向力障碍外，还可出现、幻听、幻视、被害妄想等症状。
(2)肝脑变性(hepato cerebral degeneration)由于脑组织发生了广泛的退行性病变， 脑功能受到明显损害。说话缓慢吐字不清反应迟纯，智力减退。还可出现共济失调，小脑意向性震颤，舞蹈性手足徐动，四肢扭转性痉挛或呈齿轮状强直，意向性肌阵挛。扑翼样震颤常存在。患者还可出现扮鬼脸、伸舌、咂唇、点头、面具脸等锥体外系的异常征象。有的患者还可出现局灶性癫痫病，偏轻瘫等。锥体束受到损害则常可引出病理反射。
(3)痉挛性截瘫(spastic paraparesis)除脑有广 泛病变外，尚有皮质脊髓束、脊髓小脑束和后索发生了脱髓鞘病变，临床上出现截瘫表现。开始时先感下肢无力，走路不稳，易摔倒，走路呈迈小步前冲式痉挛性的步态，可逐渐发展到完全截瘫，不能站立，不能走路。检查下肢肌力减退，但肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。此种情况亦可称为肝性脊髓病(hepatic myelopathy)。
五 诊断
1、临床资料必先有急，慢性肝病存在，病情加重时一且出现精神神经症状，即应考虏到肝性脑病的可能。
2、实验室检查
(1)血氨多增高，动脉血氨更可靠。
(2)血浆氨基酸谱的变化：支芳比值减低
(3) 肝功能异常
3、脑电图检查肝性脑病患者脑电图可出现therta(4～7次/秒)或delta(<4次/秒)慢波。可早于临床异常表现之前出现，可能有早期诊断价值。出现delta波者比正常脑电图者预后差。
4、其他脑功能检查：可通过患者写字，画图，手工作业等了解患者的脑功能状态，如字写的愈来愈乱，则说明脑功能恶化。现在简便易行的检测有数字连接试验(NCT)随机排列1～25个数字，请患者从小向大数排列，所需时间为10～66秒为正常，超过66秒为异常。还可用更简单的方法，给患者出加减算术题，依计算速度和正误判断脑功能。
六、肝性脑病的治疗：肝病本身的治疗非常重要参看重肝的治疗。
以下仅列肝性脑病的治疗。
1针对血氨增高的治疗措施
(1) 限制饮食蛋白量：肝昏迷时应完全禁食蛋白，待患者清醒后逐增加，直到不能耐受为止，肝硬化者一般可用动物蛋白20-40g/日。
(2) 乳果糖(Lactulose)为人工合成的含酮双糖。人类小肠中缺少乳果糖酶，故口服乳果糖后可几无变化地到达结肠，被细菌分解产生乳酸，醋酸等有机酸，可使肠道 PH下降，PH<6时使更多的NH3变为NH4+随粪便排出，还可使血中的NH3弥散到肠道中来，故可降低血氨。又乳果糖本身的PH为3.8，即有酸化肠道的作用，具有通便作用，减少了肠道细菌产氨和肠粘膜对NH3的吸收，增强了降血氨的作用。......（后略) ......
肝性脑病
(Hepaticencephalopathy, HE)
肝性脑病为继发于严重肝病的神经精神症候群。可以发生于急、慢性肝功能衰竭，肝硬化有门一体分流形成者更易发生。多种原因可导致肝功能衰竭，如酒精、药物源性、自身免疫性肝病以及各种毒性物质引起的中毒性肝病等，但在目前仍以病毒性肝炎引起者最为多见。如何给患者及时准确的诊断，恰当有效的治疗，为临床工作者的重要任务。
一、发病机理和病理生理发病机理至今尚不十分清楚，有以下几种学说：
1、氨中毒学说
正常血氨来源于(1)肠道产氨：有尿素酶的细菌，可将进入肠道的尿素分解为氨(NH3)和CO2。肠道细菌还可将残留的蛋白分解为氨基酸，进而脱氨基产氨。当肠道 PH>6时，大部分氨又可回到血循环，再度进入肝脏(NH3的肝肠循环)。PH<6时则NH3→NH4+不被肠粘膜吸收而随粪便排出。
(2)肾脏产氨：谷氨酰胺通过肾脏时被肾小管细胞的谷氨酰胺酶水解为谷氨酸和NH3,弥散到肾小管腔内和H+结合成NH4,再与cl结合成为NH4cL随尿排出。在碱中毒时H+减少，不能使NH3→NH4+， NH3返流回肾静脉。(3)肌肉产氨：肌肉收缩，组织分解的氨基酸经联合脱氨作用生成NH3.肝功衰竭者烦躁。抽动使蛋白分解增加，NH3产量增高。
正常氨的清除;(1)肝脏的鸟氨酸的循环，将NH3转变为尿素随尿排出，15%～30%随血循环泌入肠道变为NH4随粪便排出。(2)肝、脑、肾等组织的α-酮戊二酸与NH3结合成谷氨酸，再与氨结合即成谷氨酰胺，经肾小管转变为NH4CL排出
鸟氨酸循环
鸟氨酸
尿 素 +NH3+CO2
-H2O
精氨酸酶
+H2O瓜氨酸
+NH3
-H2O
精氨酸
(3)α-酮戊二酸与NH3结合成谷氨酸，谷氨酸又将NH3转移到其他酮酸上，脱掉了NH3的谷氨酸又变为α-酮戊二酸。这样循环往复，可将NH3固定到酮基上。此过程需有ATP支持。
肝功能受损严重者，鸟氨酸循环减少，ATP能量不足，不能将NH3与谷氨酸结合成谷氨酰胺，致使血氨增高。正常人血氨<60umol/L，肝昏迷者可高达正常值的2-3倍以上。氨(NH3)对脑组织毛细血管内皮细胞以及神经细胞膜上的钠，钾，ATP酶活性有直接的干扰和损伤作用，影响神经细胞的正常功能。但约有10%的肝昏迷者血氨不高。
2血浆氨基酸紊乱学说
正常人血浆中支链氨基酸(亮氨酸，异亮氨酸、缬氨酸)与芳香氨基酸(酪氨酸、苯丙氨酸)之比为3.1士1.0，肝功能衰竭者支芳比值减小，可达1以下。由于缺少支链氨基酸的竞争芳香氨基酸可更多地透过血脑屏障进入脑组织，消耗了大量的酪氨酸羟化酶，防碍了去甲基肾上腺素合成，由酪氨酸和苯丙氨酸生成的对羟苯乙醇胺和苯乙醇胺结构与去甲基肾上腺素相似，取代了去甲基肾上腺素的位置，但却无其功能，从而打乱了神经传导的正常功能，故称这为假神经介质。
肠道、血液
苯丙氨酸
酪氨酸
脱羧酶
羟化酶
左旋多巴
苯乙醇
脱羧酶
苯乙醇胺
酪胺 (假神经介质)
多巴胺
?-羟化酶
?-羟化酶 对羟苯乙醇胺
(假神经介质)
去甲基肾上腺素
交感神经
苯乙醇胺 去甲基肾上腺素对羟苯乙醇胺
OH OH
OH
CH.CH2.NH2CH.CH2.NH2CH.CH2.NH2
OH OHOH
由于支链氨基酸(BCAA)的减少，色氨酸也更多地进入脑中，生成5-羟色胺，此物亦有抑制神经活动的功能。
支芳比值减少的原因，芳香氨基酸在肝中分解代谢，而支链氨基酸在骨骼肌中分解，不受肝功能减退的直接影响。肝功能不全时对胰岛素的灭活不足，胰岛素增高可促使支链氨基酸进入组织，使的支链氨基酸进一步减少。
3、抑制性神经传导介质的作用
r-氨基丁酸(r-aminobutyricacidGABA)是动物大脑中主要抑制介质，占25%～40%。GABA由谷氨酸脱羟基生成，储存于神经元的囊泡中(无活性)。释放出来后和突触后神经元膜上的GABA受体结合，使氯通道开放，氯离子进入细胞，并使细胞膜电位处于高度极化状态，使GABA发生明显的突触后抑制作用。
GABA/BZ学说：神经元突触后膜上有个受体复合物，由几个亚单位围绕一个泵通道组成。除有GABA受体外，尚有苯并二氮卓(benzodiazepine,BZ)的受体和巴比妥的受体，围绕着氯通道组成了超分子复合物。苯并二氮卓类药物包括多种临床应用的镇静药物，如长效的氯氮卓(利眠宁)安定和氟硝安定，中效者有硝基安定，去甲羟基安定等：短效有甲基三唑氯安定。
肝昏迷时BZ的配体在血，脑及外周体液中均增高，并且用BZ的配体的拮抗剂flumazenil能改善肝昏迷，故认为BZ可能参与肝性脑的发生，BZ类物和巴比妥药物可通过超分子复合物更加强了GABA的抑制作用，肝功能衰竭时突触后神经元膜上这种超分子复合物数量明显增多，而兴奋性神经介质谷氨酸的受体减少，更有利于肝性脑病的发生。
4、脑水肿 急性肝衰竭以及肝硬化患者尸解发现脑水肿者在80%以上，明显水肿占65.8%，有脑疝者占21%，脑水肿为肝性脑病的重要原固。脑水肿系由多种因素相互作用形成。
(1)细胞毒性的作用：NH3、硫醇等毒性物质可使Na+和水进入细胞，K+外流导致细胞水肿。不能及时被重新摄取的谷氨酸亦可刺激细胞受体使Na+和CL-内流引起细胞水肿。
(2)血管源性的作用：肝衰竭时血脑屏障的功能失常，使一些大分子物质如白蛋白，甘露醇等进入脑组织：脑组织灌流的维持须有130/60mmHg的血压，并且脑动脉压和颅内压应有50mmHg的压力差才成，故在血压和压力差不足，或血液粘稠、血流缓慢等均可引起脑组织灌流不足，脑细胞可因缺血缺氧水肿。
(3)新陈代谢的影响:代谢率高(如发热)则脑的耗氧量亦增加，缺氧可使细胞水肿。另外血CO2分压影响脑血流，高碳酸血症(CO2分压高)可使血管扩张，反之可使血管收缩。CO2分压和脑血流的关系为分压每改变1mmHg (0.133kpa)脑血流可增减4%。脑中ATP减少，亦为脑细胞水肿的原因之一。
(4)颅内压增高与脑水肿可互为因果。
5.其他因素
(1)氨、硫醇(mercaptans)和短链脂肪酸等毒性物质的协同作用：肝功能衰竭时血中硫醇浓度增高，且与昏迷程度平行。肝硬化患者口服蛋氨酸，可诱发肝昏迷(蛋氨酸被肠道细菌分解产生硫醇，可由肝脏解毒)。硫醇可使实验动物昏迷。脂肪酸亦可使实验动物昏迷。有人将以上3种物质混合进行动物实验，致使动物昏迷的用量均小于单药用量，证明有协同作用。
(2) 低血糖 肝硬化患者出现意识障碍甚至于昏迷时，仅用葡萄糖静脉输注即可清醒。
二、肝性脑病发生的诱因
1、饮食中蛋白量 肠道细菌可将蛋白分解为氨基酸，脱氨基而产生NH3，超过患者解氨毒的能力时即可引起血氨增高性的肝性脑病。
2、消化道出血 肝硬化患者由于门脉高压引起食道及胃底静脉曲张以及胃粘膜病，容易发生上消化道出血。100ml血相当15～20g蛋白。故消化道出血常诱发肝性脑病。
3、感染感染可使代谢率增高，分解代谢增强，从而使内生性NH3增高。
4、碱中毒血PH正常时NH3只占4%可以透过血脑屏障，NH4+占96%，不能透过血脑屏障。若血PH增高则NH4+→ NH3,血中NH3增高进入脑中的NH3亦增多。因此一切使PH增高的因素都可能诱发肝昏迷，低血钾(利尿剂、放腹水、输注葡萄糖、禁食等)极易发生碱中毒，故对肝功能不全者应密切注意电解质和酸碱平衡。
5、其他诱因
1)便秘食物残渣久留在肠道中，有利于氨及其他胺类的产生和吸收，增加发生肝性脑病的可能。故应保持大便通畅。
2)药物影响应避免使用各种对肝脏有毒性的药物，如异烟肼、甲基硫氧嘧啶等，直接作用于神经的麻醉、镇痛等药物亦应禁用。巴比妥、安定类药物虽不损伤肝和脑细胞。但可协助GABA的抑制作用，可加重肝昏迷的发生，尽量不用。如需用镇静药可用异丙嗪。
三、病理变化
1、急性肝性脑病无特异性病理变化,灰质中可见有肿胀的胶质细胞,主要异常为脑水肿,脑疝为重要的致死原因.
2、慢性肝性脑病早期可见到星形胶质细胞弥慢性增生，电镜可见细胞浆肥大，线粒体内质网明显增生。后期在大、小脑皮质部可到AlzheimerⅡ型星形胶质细胞出现，个体增大，数量增多。晚期又出现肝脑变性改变，大、小脑皮层深部，皮层下白质有斑块状，海绵状退变和微小空腔形成，枕顶区，基底节，有时中脑可见到神经元消失和脱髓鞘变化，痉孪性截瘫的患者除上述变化外，还可见到皮质脊髓束、脊髓小脑束和后索的脱髓鞘变化，轴索变性及胶质细胞增生。
四 临床表现
肝性脑病发生于急，慢性肝功能衰竭或有门一体分流的肝硬化患者。在原有的肝病基础上出现精神神经症候群为其共同的临床表现。
1、急性肝性脑病 主要发生于急性重型和亚急性重型肝类患者，神经精神症候出现于病期2周以内者为急重，发生于2周后6个月以内者为亚急重。
(1)肝病症候，起病时和一般急性黄疸型肝炎无明显区别。但在黄疸出现时消化道症状反而加重，精神体力更加减退，神经精神症候出现时黄疸急剧加重，肝脏迅速缩小，出血顷向明显，病情迅速恶化，有的可出现腹水。
(2)精神症状，患者可出现睡眠不好，注意力不能集中，记忆力思维力减退等类似神经官能症的表现。进而出现情绪，行为、性格及定向力障碍，计算力减低等异常。进入昏迷前有时表现嗜睡、昏睡、木僵状态，有的表现为烦躁、躁动不宁，打人骂人，拒绝饮食和治疗，与周围人呈对抗状态，最后进入浅昏迷及深昏迷。
(3)神经症候：在出现精神症状时同时出现神经症候，可表现为反应迟钝，语言不清，并可出现扑翼样震颤(asterixis)。昏迷前腱反射可亢进，肌张力可增高。昏迷后可减弱至消失。由于脑水肿可抽搐，脑疝可致呼吸停止。
(4)肝臭肝功衰竭不能处理一些合硫的代谢产物，如甲基硫化物，二甲基硫化物、二甲基二硫化合物等混合而有特殊臭味的气体。肝臭为肝病所特有，但无定量检测方法。
2慢性肝性脑病 可发生于慢性肝炎特别呈慢性重型肝炎，肝硬化以及有门一体分流形成的患者。临床上可见到以下几种不同的表现。
(1)肝昏迷发生于慢性重型肝炎者的肝昏迷和亚急性重型肝炎者相似。发生于稳定型肝硬化以及有门一体分流者则多由各种诱因引起。患者除有情绪，性格、行为及定向力障碍外，还可出现、幻听、幻视、被害妄想等症状。
(2)肝脑变性(hepato cerebral degeneration)由于脑组织发生了广泛的退行性病变， 脑功能受到明显损害。说话缓慢吐字不清反应迟纯，智力减退。还可出现共济失调，小脑意向性震颤，舞蹈性手足徐动，四肢扭转性痉挛或呈齿轮状强直，意向性肌阵挛。扑翼样震颤常存在。患者还可出现扮鬼脸、伸舌、咂唇、点头、面具脸等锥体外系的异常征象。有的患者还可出现局灶性癫痫病，偏轻瘫等。锥体束受到损害则常可引出病理反射。
(3)痉挛性截瘫(spastic paraparesis)除脑有广 泛病变外，尚有皮质脊髓束、脊髓小脑束和后索发生了脱髓鞘病变，临床上出现截瘫表现。开始时先感下肢无力，走路不稳，易摔倒，走路呈迈小步前冲式痉挛性的步态，可逐渐发展到完全截瘫，不能站立，不能走路。检查下肢肌力减退，但肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。此种情况亦可称为肝性脊髓病(hepatic myelopathy)。
五 诊断
1、临床资料必先有急，慢性肝病存在，病情加重时一且出现精神神经症状，即应考虏到肝性脑病的可能。
2、实验室检查
(1)血氨多增高，动脉血氨更可靠。
(2)血浆氨基酸谱的变化：支芳比值减低
(3) 肝功能异常
3、脑电图检查肝性脑病患者脑电图可出现therta(4～7次/秒)或delta(<4次/秒)慢波。可早于临床异常表现之前出现，可能有早期诊断价值。出现delta波者比正常脑电图者预后差。
4、其他脑功能检查：可通过患者写字，画图，手工作业等了解患者的脑功能状态，如字写的愈来愈乱，则说明脑功能恶化。现在简便易行的检测有数字连接试验(NCT)随机排列1～25个数字，请患者从小向大数排列，所需时间为10～66秒为正常，超过66秒为异常。还可用更简单的方法，给患者出加减算术题，依计算速度和正误判断脑功能。
六、肝性脑病的治疗：肝病本身的治疗非常重要参看重肝的治疗。
以下仅列肝性脑病的治疗。
1针对血氨增高的治疗措施
(1) 限制饮食蛋白量：肝昏迷时应完全禁食蛋白，待患者清醒后逐增加，直到不能耐受为止，肝硬化者一般可用动物蛋白20-40g/日。
(2) 乳果糖(Lactulose)为人工合成的含酮双糖。人类小肠中缺少乳果糖酶，故口服乳果糖后可几无变化地到达结肠，被细菌分解产生乳酸，醋酸等有机酸，可使肠道 PH下降，PH<6时使更多的NH3变为NH4+随粪便排出，还可使血中的NH3弥散到肠道中来，故可降低血氨。又乳果糖本身的PH为3.8，即有酸化肠道的作用，具有通便作用，减少了肠道细菌产氨和肠粘膜对NH3的吸收，增强了降血氨的作用。......（后略) ......
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