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参见附件(62KB)。
脑栓塞
天津中医学院第一附属医院急诊部孟智宏
一、概述
* 脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。栓塞性脑梗死约占脑梗死的15%。
二、病因及病理
* 1.病因①心源性：占脑栓塞的60%-75%，常见原因为慢性心房纤颤，栓子主要来源是风湿性心瓣膜病、心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落等，以及心肌梗死、心房粘液流、心脏手术(如瓣膜置换)、心脏导管、二尖瓣脱垂和钙化，先天性房室间隔缺损来自静脉的反向栓子等；
病因
* ②非心源性：如动脉粥样硬化斑块脱落、肺静脉血栓或血块、骨折或手术时脂肪栓和气栓、血管内治疗时血凝块或血栓脱落等；颈动脉纤维肌肉发育不良是阶段性非动脉硬化性血管病变，可发生脑栓塞，女性多见；非感染、败血症、肾病综合征的高凝状态等可引起脑栓塞；③来源不明：约30%脑栓塞不能明确原因。
病因
* 成人脑血流量约占心血输出量的20%，脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的50%，估计约90%的心源性栓子停留于脑部，脑栓塞常为全身动脉栓塞性疾病首发表现，两侧大脑半球发生栓塞的机会基本相等。如不消除栓子来源，脑栓塞可反复发生，约2/3的复发脑栓塞发生在首次脑栓塞后一年内。
2.病理
* 脑栓塞常见于颈内动脉系统，大脑中动脉尤常见，椎-基底动脉系统少见，脑栓塞病理改变与脑血栓形成基本相同。由于栓子常多发、易破碎，有移动性或可能带菌，栓塞性脑梗死多为多发灶，可伴脑炎、脑脓肿、局限性动脉炎和细菌性动脉瘤等。
病理
* 脂肪和空气栓子常导致脑内多发小栓塞，寄生虫性栓子在栓塞处可发现虫体或虫卵。脑栓塞合并出血性梗死(点片状渗血)发生率约30%，可能由于栓塞血管内栓子破碎向远端前移，恢复血流后栓塞区缺血坏死的血管壁在血压作用下发生出血。
三、临床表现
* 1.任何年龄均可发病，但以青壮年多见。多在活动中突然发病，常无前驱症状，局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，是发病最急的脑卒中，且多表现为完全性卒中。
临床表现
* 2.大多数病人意识清楚或仅有轻度意识模糊，颈内动脉或大脑中动脉主干的大面积脑栓塞可发生严重脑水肿、颅内压增高、昏迷及抽搐发作，病情危重；椎--基底动脉系统栓塞也可以发生昏迷。个别病例局灶性体征稳定或一度好转后又出现加重提示栓塞再发或继发出血。
*
临床表现
* 3.局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能相对应。累及大脑中动脉，可出现失语、偏瘫、单瘫、偏身感觉障碍和局限性癫痫发作：累及椎一基底动脉系统，可出现眩晕、复视、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、发音及吞咽困难等；栓子进入一侧或两侧大脑后动脉可导致同向性偏盲或皮层盲。
临床表现
* 4.大多数病人有栓子来源的原发疾病，如风湿性心脏病、冠心病和严重心律失常等。或心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等栓子来源，以及肺栓塞(气急、发绀、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等)，肾栓塞(腰痛、尿血等)，肠系膜栓塞(腹痛、便血等)，皮肤栓塞(出血点或瘀斑)等体征。
四、辅助检查
* 1.CT或MRI检查可显示缺血性梗死或出血性梗死改变，出现出血性梗死更支持脑栓塞的诊断。多数患者继发出血性梗死而临床症状并无明显加重，故应定期复查头颅CT，特别是发病2-3天时，以便早期发现继发梗死后出血，及时改变治疗方案。
辅助检查
* 2.腰穿脑压正常，脑压增高提示大面积脑梗死。出血性脑梗死脑脊液可呈血性或镜下红细胞；感染性脑栓塞如亚急性细菌性心内膜炎脑脊液细胞数增多(200×10--6/L或以上)，早期中性粒细胞为主，晚期淋巴细胞为主；脂肪栓塞脑脊液可见脂肪球。
辅助检查
* 3.心电图心电图应作为常规检查，确定心肌梗死、风心病、心律失常等证据。脑栓塞作为心肌梗死首发症状并不少见，更需注意无症状性心肌梗死。
辅助检查
* 4.超声心动图检查可证实存在心源性栓子。
*5.颈动脉超声检查该检查可评价颈动脉管腔狭窄程度及动脉斑块，对证实颈动脉源性栓塞有提示意义。
五、诊断
* 根据骤然起病，出现偏瘫、失语、抽搐发作等局灶性症状，数秒至数分钟内达到高峰，有心脏病史或发现栓子来源，诊断不难
六、鉴别诊断
* 应注意与脑血栓形成、脑出血鉴别。极迅速的起病过程和栓子来源可提供脑栓塞的诊断证据
七、治疗
* 1.发生在颈内动脉末端或大脑中动脉主干的大面积脑栓塞，以及小脑梗死可引其严重的脑水肿，继发脑疝，应积极进行脱水、降颅压治疗，必要时需要进行大颅瓣切除减压术。
治疗
* 2.由于脑栓塞有很高的复发率，有效的预防很重要。房颤的病人可采用抗心律失常药物或电复律，如果复律失败，应采取预防性抗凝治疗。
治疗
* 3.对于气栓的处理应采取头低位、左侧卧位，如系减压病应立即行高压氧治疗；脂肪栓的处理可用扩容剂、血管扩张剂治疗；感染性栓塞需选用有效足量的抗生素抗感染治疗。
八、预后
* 脑栓塞急性期病死率为5%～15%,多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭。心肌梗死所致脑栓塞预后较差，存活的脑栓塞病人多遗留严重后遗症。如栓子来源不能消除，10%～20%的脑栓塞病人可能在病后10日内再发，再发病死率高。
脑栓塞
天津中医学院第一附属医院急诊部孟智宏
一、概述
* 脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。栓塞性脑梗死约占脑梗死的15%。
二、病因及病理
* 1.病因①心源性：占脑栓塞的60%-75%，常见原因为慢性心房纤颤，栓子主要来源是风湿性心瓣膜病、心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落等，以及心肌梗死、心房粘液流、心脏手术(如瓣膜置换)、心脏导管、二尖瓣脱垂和钙化，先天性房室间隔缺损来自静脉的反向栓子等；
病因
* ②非心源性：如动脉粥样硬化斑块脱落、肺静脉血栓或血块、骨折或手术时脂肪栓和气栓、血管内治疗时血凝块或血栓脱落等；颈动脉纤维肌肉发育不良是阶段性非动脉硬化性血管病变，可发生脑栓塞，女性多见；非感染、败血症、肾病综合征的高凝状态等可引起脑栓塞；③来源不明：约30%脑栓塞不能明确原因。
病因
* 成人脑血流量约占心血输出量的20%，脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的50%，估计约90%的心源性栓子停留于脑部，脑栓塞常为全身动脉栓塞性疾病首发表现，两侧大脑半球发生栓塞的机会基本相等。如不消除栓子来源，脑栓塞可反复发生，约2/3的复发脑栓塞发生在首次脑栓塞后一年内。
2.病理
* 脑栓塞常见于颈内动脉系统，大脑中动脉尤常见，椎-基底动脉系统少见，脑栓塞病理改变与脑血栓形成基本相同。由于栓子常多发、易破碎，有移动性或可能带菌，栓塞性脑梗死多为多发灶，可伴脑炎、脑脓肿、局限性动脉炎和细菌性动脉瘤等。
病理
* 脂肪和空气栓子常导致脑内多发小栓塞，寄生虫性栓子在栓塞处可发现虫体或虫卵。脑栓塞合并出血性梗死(点片状渗血)发生率约30%，可能由于栓塞血管内栓子破碎向远端前移，恢复血流后栓塞区缺血坏死的血管壁在血压作用下发生出血。
三、临床表现
* 1.任何年龄均可发病，但以青壮年多见。多在活动中突然发病，常无前驱症状，局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，是发病最急的脑卒中，且多表现为完全性卒中。
临床表现
* 2.大多数病人意识清楚或仅有轻度意识模糊，颈内动脉或大脑中动脉主干的大面积脑栓塞可发生严重脑水肿、颅内压增高、昏迷及抽搐发作，病情危重；椎--基底动脉系统栓塞也可以发生昏迷。个别病例局灶性体征稳定或一度好转后又出现加重提示栓塞再发或继发出血。
*
临床表现
* 3.局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能相对应。累及大脑中动脉，可出现失语、偏瘫、单瘫、偏身感觉障碍和局限性癫痫发作：累及椎一基底动脉系统，可出现眩晕、复视、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、发音及吞咽困难等；栓子进入一侧或两侧大脑后动脉可导致同向性偏盲或皮层盲。
临床表现
* 4.大多数病人有栓子来源的原发疾病，如风湿性心脏病、冠心病和严重心律失常等。或心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等栓子来源，以及肺栓塞(气急、发绀、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等)，肾栓塞(腰痛、尿血等)，肠系膜栓塞(腹痛、便血等)，皮肤栓塞(出血点或瘀斑)等体征。
四、辅助检查
* 1.CT或MRI检查可显示缺血性梗死或出血性梗死改变，出现出血性梗死更支持脑栓塞的诊断。多数患者继发出血性梗死而临床症状并无明显加重，故应定期复查头颅CT，特别是发病2-3天时，以便早期发现继发梗死后出血，及时改变治疗方案。
辅助检查
* 2.腰穿脑压正常，脑压增高提示大面积脑梗死。出血性脑梗死脑脊液可呈血性或镜下红细胞；感染性脑栓塞如亚急性细菌性心内膜炎脑脊液细胞数增多(200×10--6/L或以上)，早期中性粒细胞为主，晚期淋巴细胞为主；脂肪栓塞脑脊液可见脂肪球。
辅助检查
* 3.心电图心电图应作为常规检查，确定心肌梗死、风心病、心律失常等证据。脑栓塞作为心肌梗死首发症状并不少见，更需注意无症状性心肌梗死。
辅助检查
* 4.超声心动图检查可证实存在心源性栓子。
*5.颈动脉超声检查该检查可评价颈动脉管腔狭窄程度及动脉斑块，对证实颈动脉源性栓塞有提示意义。
五、诊断
* 根据骤然起病，出现偏瘫、失语、抽搐发作等局灶性症状，数秒至数分钟内达到高峰，有心脏病史或发现栓子来源，诊断不难
六、鉴别诊断
* 应注意与脑血栓形成、脑出血鉴别。极迅速的起病过程和栓子来源可提供脑栓塞的诊断证据
七、治疗
* 1.发生在颈内动脉末端或大脑中动脉主干的大面积脑栓塞，以及小脑梗死可引其严重的脑水肿，继发脑疝，应积极进行脱水、降颅压治疗，必要时需要进行大颅瓣切除减压术。
治疗
* 2.由于脑栓塞有很高的复发率，有效的预防很重要。房颤的病人可采用抗心律失常药物或电复律，如果复律失败，应采取预防性抗凝治疗。
治疗
* 3.对于气栓的处理应采取头低位、左侧卧位，如系减压病应立即行高压氧治疗；脂肪栓的处理可用扩容剂、血管扩张剂治疗；感染性栓塞需选用有效足量的抗生素抗感染治疗。
八、预后
* 脑栓塞急性期病死率为5%～15%,多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭。心肌梗死所致脑栓塞预后较差，存活的脑栓塞病人多遗留严重后遗症。如栓子来源不能消除，10%～20%的脑栓塞病人可能在病后10日内再发，再发病死率高。
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