xfz_危重症电介质酸碱紊乱的处理_徐凤珍 .doc
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参见附件(47kb)。
危重症患者电介质与酸碱紊乱的临床处理策略
ALI/ARDS是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素的急性、进行性呼吸衰竭。临床表现为呼吸频数、呼吸窘迫、顽固性低氧血症。危重症患者易并发电介质与酸碱紊乱。
一、血气分析与酸碱平衡
(一)酸碱平衡
1 酸与碱：
H+为酸，HO-为碱。能产生H+的物质为酸，能结合H+为的物质为碱。酸碱状态用[H+]的负对数表示，即pH=-log[H+]表示。正常血液的[H+]=40mmol/L，pH为7.4，变化范围7.35～7.45。
体液的酸性和碱性物质及其来源.
酸碱物质与电解质的关系：氯离子(Cl-)转移； K+-Na+转移和H+-Na-转移。
2 Henderson-Hassalbach方程
pH=pK+lg[HCO3-]/[H2CO3]=pK+lg[HCO3-]/0.03﹒pCO2=6.1+lg24/1.2=7.4
3 酸碱平衡的生理调节
1)血液缓冲系统：重碳酸盐缓冲系统(50%) 磷酸盐缓冲系统(5%) 血浆蛋白缓冲系统(7%) 血红蛋白缓冲系统(35%)
2)肾脏的调节：作用缓慢。泌酸、Na+--H+交换、泌氨、H2CO3-再吸收
3)离子交换：pH下降时，大量H2CO3-再弥散入血浆，同时伴随等量Cl-弥散入红细胞内，这一过程称为氯转移。K+-Na+转移和H+-Na-转移。
4)肺的调节：通过PaCO2和PaO2的变化，作用于中枢及周围的化学感受器，以调节通气量增加或减少CO2的排出。
(二)动脉血气分析
1 动脉血氧分压(PaO2)：氧分压是溶解状态的氧所产生的压力。正常值95～100mmHg， <60mmHg为呼吸衰竭。
2 动脉血氧饱和度(SaO2)：是血红蛋白与氧结合的程度，即氧合血红蛋白占总蛋白的百分比。正常值95～97%
3 动脉血氧含量(CaO2)：指每100ml血液中所带的毫升数。正常值19～21ml/dl
4 动脉血二氧化碳分压(PaCO2)：血液中溶解状态的CO2所占有的压力。正常值35～45mmHg。> 50mmHg为呼衰。
5 pH值：血液酸碱度的指标。正常值7.35～7.45，<7.35为失代偿性酸中毒，>7.45为失代偿性碱中毒
6 碱过剩(BE)：是人体代谢性酸碱失衡的定量指标。正常值0±2.3mmol/L。
7 缓冲碱 (BB)：指血液中具有缓冲能力的负离子的总量。正常值45mmol/L。
8 实际重碳酸盐(AB)：在实际压及血氧饱和度下人体血浆中所含量的HCO3-的量。正常值22～27mmol/L
9 标准碳酸氢盐(SB)：指血液在37℃血红蛋白充分氧合、p CO240mmHg的条件下，测定的血浆HCO3-含量。正常值22～27mmol/L。
(三)酸碱紊乱的诊断
诊断程序，病史，病期，分清原发或继发变化
根据预计代偿公式计算
代偿公式 代偿极限
代酸 PaCO2= 1.5× HCO3-+8±2 10mmHg
代碱 △ PaCO2= 0.9× △ HCO3-±5 55mmHg
急性呼酸 △HCO3-= △PaCO2×0.07±1.5 30mmol/L
慢性呼酸 △HCO3- =△PaCO2×0.35±5.58 45mmol/L
急性呼碱 △HCO3- =△PaCO2×0.2 ±2.5 18mmHg
慢性呼碱 △HCO3- =△PaCO2×0.5±2.5 12mmHg
电解质：根据K+、Na+、Cl-的变化来判断酸碱失衡。
Ag可判断六型酸碱失衡：高AG代酸 、代碱并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼碱并高AG代酸、三重酸碱失衡
(四)临床常见单纯性酸碱失衡
1 呼吸性酸中毒：
病因：中枢及神经肌肉病变、胸廓疾患、COPD等造成通气或换气功能障碍，造成CO2潴留。血气特点：pH N或↓ 、PaCO2↑、BE↑
处理原则：通畅气道，解除CO2潴留。补碱性药物原则：pH<7.2时，可补5%SB40～60ml，后根据血气而定
2 呼吸性碱中毒
病因：中枢神经疾患；肝昏迷、高热、哮喘、肺炎、肺纤维化、甲亢、机械通气不当等。 血气特点：pH N或↑ 、PaCO2↓、BE↓或N
临床注意点：呼碱不需特殊处理。伴有HCO3-下降，不适当的补碱造成医源性代碱。
3 代谢性酸中毒
病因：酸性物质产生过多:缺氧、代谢障碍疾病AG增高；酸性物质排出过少：肾衰，血容时不足；碱性物质丢失增多：从消化道排出、肾脏利尿剂、伴高氯性酸中毒。碱性药物和激素的应用，胃液丧失，呼衰治疗不当等。
血气特点：pH ↓ 、PaCO2↓、 HCO3- ↓ 血钾升高，血磷升高，氯可以正常或升高。
治疗原则：纠正酸中毒：补碱量(mol)=0.3×BE×体重(kg)先补2/3～1/2；治疗原发病。补碱的同时，使用利尿剂促进钾、氯离子的排出。
4 代谢性碱中毒
病因：H+自胃液中丢失过多：呕吐、胃肠减压；H+自肾脏中丢失过多：醛固酮增多症、应用利尿；碱性药物和激素的应用；呼衰治疗不当等。
血气特点： pH ↑ 、PaCO2 ↑ 、 HCO3- ↑伴低钾血症和低氯血症
治疗：补充钾、氯离子，严重碱中毒，给予精氨酸。有抽搐可给予葡萄糖酸钙及硫酸镁静滴，并给镇静剂。调整呼吸机参数。
(五)复合性酸碱紊乱
1、呼酸加代酸：例：哮喘伴肺脑 pH 7.19 PaCO2 83.7 PaO2 89.8 HCO3- 31.3 BE 0.9
2、呼酸加代碱：例:哮喘pH 7.49 PaCO2 71.5 PaO2 26.9 HCO3- 55.3 BE 25.8 K+ 2.5 Na+ 129 Cl-88
3、呼碱加代酸：例：哮喘第一天 pH 7.48 PaCO2 22.8 PaO2 100.3 HCO3- 16.9 BE -4.5
4、代酸加呼碱：例：尿毒症 pH 7.34 PaCO2 18.2 PaO2 90.4 HCO3- 9.7 BE -15.5 K+ 5.0 Cl-102
5、代碱加呼碱:绒癌化疗pH 7.69 PaCO2 24.1 PaO2 97.6 HCO3- 30.3 BE 8.9 K+ 3.2 Cl- 98
临床注意点：严重碱中毒当pH >7.65时 ......
危重症患者电介质与酸碱紊乱的临床处理策略
ALI/ARDS是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素的急性、进行性呼吸衰竭。临床表现为呼吸频数、呼吸窘迫、顽固性低氧血症。危重症患者易并发电介质与酸碱紊乱。
一、血气分析与酸碱平衡
(一)酸碱平衡
1 酸与碱：
H+为酸，HO-为碱。能产生H+的物质为酸，能结合H+为的物质为碱。酸碱状态用[H+]的负对数表示，即pH=-log[H+]表示。正常血液的[H+]=40mmol/L，pH为7.4，变化范围7.35～7.45。
体液的酸性和碱性物质及其来源.
酸碱物质与电解质的关系：氯离子(Cl-)转移； K+-Na+转移和H+-Na-转移。
2 Henderson-Hassalbach方程
pH=pK+lg[HCO3-]/[H2CO3]=pK+lg[HCO3-]/0.03﹒pCO2=6.1+lg24/1.2=7.4
3 酸碱平衡的生理调节
1)血液缓冲系统：重碳酸盐缓冲系统(50%) 磷酸盐缓冲系统(5%) 血浆蛋白缓冲系统(7%) 血红蛋白缓冲系统(35%)
2)肾脏的调节：作用缓慢。泌酸、Na+--H+交换、泌氨、H2CO3-再吸收
3)离子交换：pH下降时，大量H2CO3-再弥散入血浆，同时伴随等量Cl-弥散入红细胞内，这一过程称为氯转移。K+-Na+转移和H+-Na-转移。
4)肺的调节：通过PaCO2和PaO2的变化，作用于中枢及周围的化学感受器，以调节通气量增加或减少CO2的排出。
(二)动脉血气分析
1 动脉血氧分压(PaO2)：氧分压是溶解状态的氧所产生的压力。正常值95～100mmHg， <60mmHg为呼吸衰竭。
2 动脉血氧饱和度(SaO2)：是血红蛋白与氧结合的程度，即氧合血红蛋白占总蛋白的百分比。正常值95～97%
3 动脉血氧含量(CaO2)：指每100ml血液中所带的毫升数。正常值19～21ml/dl
4 动脉血二氧化碳分压(PaCO2)：血液中溶解状态的CO2所占有的压力。正常值35～45mmHg。> 50mmHg为呼衰。
5 pH值：血液酸碱度的指标。正常值7.35～7.45，<7.35为失代偿性酸中毒，>7.45为失代偿性碱中毒
6 碱过剩(BE)：是人体代谢性酸碱失衡的定量指标。正常值0±2.3mmol/L。
7 缓冲碱 (BB)：指血液中具有缓冲能力的负离子的总量。正常值45mmol/L。
8 实际重碳酸盐(AB)：在实际压及血氧饱和度下人体血浆中所含量的HCO3-的量。正常值22～27mmol/L
9 标准碳酸氢盐(SB)：指血液在37℃血红蛋白充分氧合、p CO240mmHg的条件下，测定的血浆HCO3-含量。正常值22～27mmol/L。
(三)酸碱紊乱的诊断
诊断程序，病史，病期，分清原发或继发变化
根据预计代偿公式计算
代偿公式 代偿极限
代酸 PaCO2= 1.5× HCO3-+8±2 10mmHg
代碱 △ PaCO2= 0.9× △ HCO3-±5 55mmHg
急性呼酸 △HCO3-= △PaCO2×0.07±1.5 30mmol/L
慢性呼酸 △HCO3- =△PaCO2×0.35±5.58 45mmol/L
急性呼碱 △HCO3- =△PaCO2×0.2 ±2.5 18mmHg
慢性呼碱 △HCO3- =△PaCO2×0.5±2.5 12mmHg
电解质：根据K+、Na+、Cl-的变化来判断酸碱失衡。
Ag可判断六型酸碱失衡：高AG代酸 、代碱并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼碱并高AG代酸、三重酸碱失衡
(四)临床常见单纯性酸碱失衡
1 呼吸性酸中毒：
病因：中枢及神经肌肉病变、胸廓疾患、COPD等造成通气或换气功能障碍，造成CO2潴留。血气特点：pH N或↓ 、PaCO2↑、BE↑
处理原则：通畅气道，解除CO2潴留。补碱性药物原则：pH<7.2时，可补5%SB40～60ml，后根据血气而定
2 呼吸性碱中毒
病因：中枢神经疾患；肝昏迷、高热、哮喘、肺炎、肺纤维化、甲亢、机械通气不当等。 血气特点：pH N或↑ 、PaCO2↓、BE↓或N
临床注意点：呼碱不需特殊处理。伴有HCO3-下降，不适当的补碱造成医源性代碱。
3 代谢性酸中毒
病因：酸性物质产生过多:缺氧、代谢障碍疾病AG增高；酸性物质排出过少：肾衰，血容时不足；碱性物质丢失增多：从消化道排出、肾脏利尿剂、伴高氯性酸中毒。碱性药物和激素的应用，胃液丧失，呼衰治疗不当等。
血气特点：pH ↓ 、PaCO2↓、 HCO3- ↓ 血钾升高，血磷升高，氯可以正常或升高。
治疗原则：纠正酸中毒：补碱量(mol)=0.3×BE×体重(kg)先补2/3～1/2；治疗原发病。补碱的同时，使用利尿剂促进钾、氯离子的排出。
4 代谢性碱中毒
病因：H+自胃液中丢失过多：呕吐、胃肠减压；H+自肾脏中丢失过多：醛固酮增多症、应用利尿；碱性药物和激素的应用；呼衰治疗不当等。
血气特点： pH ↑ 、PaCO2 ↑ 、 HCO3- ↑伴低钾血症和低氯血症
治疗：补充钾、氯离子，严重碱中毒，给予精氨酸。有抽搐可给予葡萄糖酸钙及硫酸镁静滴，并给镇静剂。调整呼吸机参数。
(五)复合性酸碱紊乱
1、呼酸加代酸：例：哮喘伴肺脑 pH 7.19 PaCO2 83.7 PaO2 89.8 HCO3- 31.3 BE 0.9
2、呼酸加代碱：例:哮喘pH 7.49 PaCO2 71.5 PaO2 26.9 HCO3- 55.3 BE 25.8 K+ 2.5 Na+ 129 Cl-88
3、呼碱加代酸：例：哮喘第一天 pH 7.48 PaCO2 22.8 PaO2 100.3 HCO3- 16.9 BE -4.5
4、代酸加呼碱：例：尿毒症 pH 7.34 PaCO2 18.2 PaO2 90.4 HCO3- 9.7 BE -15.5 K+ 5.0 Cl-102
5、代碱加呼碱:绒癌化疗pH 7.69 PaCO2 24.1 PaO2 97.6 HCO3- 30.3 BE 8.9 K+ 3.2 Cl- 98
临床注意点：严重碱中毒当pH >7.65时 ......
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