子宫内膜异位症[1].ppt
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参见附件(97KB)。
子宫内膜异位症诊治进展
山东省立医院妇产科李明江
概述
* 内异自70年代以来发病率逐渐升高，近10余年随着腹腔镜技术的广泛开展，该病的发病率更呈明显上升趋势
* 目前对该病的诊断和治疗方法较多，但效果仍不理想
* 随着分子生物学及免疫学技术的发展，对内异的基础研究有了一定的突破也带动了诊断及治疗技术的进展
定义
* 新的观点
* 内膜异位现象为一种生理情况，出现症状时才是疾病。
基础研究
* 内异症的病因和发病机理的研究，主要集中在子宫内膜细胞的黏附、种植、侵袭、新生血管的形成和机体免疫机理的变化等方面。热点是新生血管的形成。
盆腔内异症的发生应有5 个关键步骤:
* 内膜细胞黏附到腹膜表面-内皮损伤,黏附
* 侵入腹膜间皮细胞层
* 种植灶部位炎症细胞募集
* 病灶周围新生血管生成
* 内膜细胞增殖及异位病灶形成。
诊断
* 一般公认盆腔子宫内膜异位症病变部位临床可分为3大类：腹膜、卵巢与直肠阴道膈。前二者共同的特征是周期性出血，而后者的特点为腺体与平滑肌增生。
* 腹腔镜是诊断的金标准，超声、CA125、EMAb联合测定是目前无创伤诊断的理想方法
腹腔镜
* 腹腔镜检查及术中活组织检查是诊断内异症的"金标准"。
* 对微小、非典型及腹膜外病变及盆腔严重粘连情况，易漏诊，造成假阴性结果。
* Gleicher等介绍的一种泡沫试验方法，可以提高诊断率。对于不典型的病灶也可作热色试验。
影像学方法
* 超声检查为最常用的方法。有报道妇科检查和超声检查对内异症的诊断准确率为60%左右。但对盆腔局灶性病灶无价值，也不能鉴别包块的性质
* MRI诊断的特异性较高，可以区分新、旧囊肿，有助于评价囊液的性质和对药物治疗的反应，尤其对腹膜外病变、粘连下方以及脏器(如膀胱、肠道等)的病变，如与腹腔镜联合应用，有互补作用，但对盆腔广泛性病变的诊断敏感性不高。
生化检测
* 尚无生化指标对诊断及监测内异症病情进展十分有价值。
* CA125特异性不强，还与月经周期有关，月经周期第1-3天血CA125升高最明显。和EMAb联合测定敏感性50%，特异性80%。
* 晚期内异症患者血C反应蛋白、血清淀粉样物A升高。抗心磷脂抗体亦增高。
其他
* P450芳香化酶EM患者正位及异位内膜均有该其因的表达，而无此病的正位内膜无表达。
治疗
* 目的
* 缓解疼痛
* 去除内膜异位病灶
* 恢复正常解剖及生育功能
方法
* 期待疗法
观察5～12周期，妊娠率55%～75%
* 药物治疗
热点GnRH-a及其反向添加疗法
* 手术治疗
腹腔镜手术
剖腹手术
* 介入治疗
治疗方法的选择
* 症状不明显或者可用药物控制的腹膜型内异症,可暂时不用手术治疗。有作者建议对肠道、输尿管以及阴道直肠隔内异症进行期待治疗, 可避免盆腔手术所带来的并发症
* 如果内异症出现盆腔包块、不育或盆腔疼痛经药物治疗无效,则应考虑手术治疗。
药物治疗
* 药物有口服避孕药、孕激素、达那唑、内美通、米非司酮及GnRH-a等。目前药物治疗的研究热点是GnRH-a的应用。
避孕药和高效孕激素
* 即假孕疗法。从20世纪50年代开始使用该疗法。周期或连续服用6~12月。自70年代起已被丹那唑所取代。
丹那唑
* 是一种人工合成的17a-乙炔睾丸酮的衍生物
* 能抑制下丘脑GnRH的脉冲式释放，也可直接作用于子宫内膜和卵巢，故称"假绝经疗法"
* 此疗法可使66%~100%的病人症状消失，51%~94%的病人妇科检查的体征有好转，70%~90%的病人腹腔镜下病灶消失，停药后妊娠率为26%~76%，复发率10%~12%。
孕三烯酮
* 是一种三烯19-去甲甾类化合物，它能减少下丘脑垂体轴的促性腺激素分泌，它还可使体内游离雄激素水平上升。
* 特点：
* 控制症状有效率100%
* 服药后停经快，停药后复潮亦快
* 促进直径小于5cm的异位病灶吸收，甚至使小病灶萎缩、消失
* 副作用轻
* 用药量小，使用方便
他莫普芬
* 是三苯乙烯化合物，主要作用为在体内争夺雌激素受体
* 与丹那唑相比缓解疼痛作用强而副反应少
* 当卵巢功能衰退后，它则表现为弱雌激素作用
* 对围绝经期的EM患者应慎用此药并严密随访
促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)
* 为人工合成的十肽类化合物，其作用与天然的GnRH相同，能促进垂体细胞释放LH和FSH
* 此疗法称为"药物性卵巢切除"。自1982年首次应用于EM的治疗后，发现其对抑制子宫腺肌病具有独特的功效
GnRH-a的应用
* 剂量：国外多采用每4 周注射1针、连续6次，个别12次。
* 可用于手术前、后，且术前应用疗效优于术后应用。
* 该药并不一定引起骨质丢失，但在有其他骨质丢失高危因素时应采取预防措施。
* 研究证明反向添加性激素后与单用GnRH-a治疗效果相同，但围绝经期症状、骨质丢失等副作用明显减少。
常用方案
* 结合雌激素0.625mg与醋酸炔诺酮(NET)2.5mg/d
* ②17β-雌二醇贴片0.025mg，每周2次，与口服醋酸早孕酮(MPA)5mg/d
* ③口服17β-雌二醇2mg与NET1mg/d
* 手术的范围根据患者的年龄、生育要求、既往治疗史、病
* 变的范围以及患者的意愿所决定。一般可以分成保守性手
* 术、半保守性手术以及根治性手术。
手术治疗
* 是治疗子宫内膜异位症的主要措施.
* 可以清除病灶、分离粘连、对输卵管进行矫形
* 指征:
* 药物治疗后症状不缓解,局部病变加剧或生育功能仍未恢复者;
* 卵巢内膜异位囊肿直径大于5~6cm,特别是迫切希望生育者
手术分类
腹腔镜手术
* 手术方式
* 直径大于8cm者切除囊肿；
* 直径3~8cm者剥除囊肿，行卵巢成形术；
* 直径小于3cm者行囊肿穿刺，术后加用药物
剖腹手术
* 指征：
*腹腔镜下手术或药物治疗后不孕及疼痛无改善；
*子宫直肠陷凹广泛严重粘连、硬结；
*需要与卵巢肿瘤鉴别；
*合并子宫肌瘤、子宫腺肌病。
介入治疗
* 超声引导下的卵巢内膜异位囊肿穿刺，不仅可用于诊断，同时还可治疗.但有漏诊可能,初治者以手术为宜。
不同部位内异症的治疗
腹膜内异症的治疗:
* 由于腹膜浸润性(直径> 5 mm)的内异症病灶易引起疼痛,而表浅病灶症状不明显甚至无症
* 状,故对深部浸润的病灶应切除,而烧灼不易完全破坏病灶,且易引起周围组织、器官的损伤。对较小或表浅的病灶,则可以进行烧灼或汽化
* 腹腔镜下内异症病灶烧灼后,患者因疼痛复发需要进行药物治疗的时间为11.9 个月, 随诊2 年,57 %
* 的患者均需要再次治疗。
卵巢内异症的治疗
* 腹腔镜手术因微创、术后粘连少而成为治疗巧克力囊肿的首选手术方式。
* 巧克力囊肿的手术方式主要有两类:一类为囊肿剔除术,另一类为囊肿穿刺+ 囊壁烧灼术
* 巧克力囊肿剔除组复发率明显低于囊壁烧灼组,分别为23.6 % 及57.8 %
阴道直肠内异症及膀胱输尿管内异症
* 尽可能将深层的病症切除, 是否需要切除部分直肠或膀胱尚无一致看法。病灶的切除率与疼痛的缓解程度直接相关。
* 治疗原则主要是要同时治疗盆腔内异症及泌尿系统梗阻
* 瘢痕内异症包括腹壁切口以及会阴切口内异症,其治疗方法以手术切除为主
与内异症有关的其他问题
内异症所致疼痛的手术治疗效果
* 内异症保守手术同时切除子宫神经,对内异症所致疼痛无进一步改善的作用,其原因可能是子宫神经切除的不完全。
* 子宫切除术后保留卵巢,术后疼痛再手术率增加8 倍。切除双侧附件的患者术后疼痛的复发或持续存在仍占10 %。
内异症不育的手术治疗效果
* 治疗性腹腔镜(治疗组) 和诊断性腹腔镜(对照组) 。术后随诊36 周,一旦妊娠则随诊至妊娠20 周,结果妊娠超过20 周者治疗组为3017 % , 对照组为1717 % , 提示手术对不育的治疗有利。
* 手术对早期内异症不育有治疗作用,故内异症不育应及早手术治疗。
有关内异症与雌激素阈值理论
* 正常月经周期中，E2浓度范围在50~300pg/ml，此范围刺激EM病变的生长与功能。
* 双侧卵巢切除后，E2浓度降至5~15pg/ml，可使异位内膜病变萎缩，但使骨丢失加速并有血管运动症状。
* E2的治疗窗可能是处于30~60pg/ml之间，在此范围内，骨丢失最小而EM病损不会受到明显刺激而生长。
内异症患者子宫及双卵巢切除术后
雌激素替代治疗的时机
* 研究发现子宫切除和双侧卵巢切除术后开始雌激素替代治疗(ERT)的时间建议为即时至术后18个月。 则复发的几率可高达5 % ～10 %
预防复发措施
* 在处理卵巢巧克力囊肿时宜先在保护好创面情况下吸除囊液，吸净后再分离或剥离囊壁减少医源性播散种植
* 在剥除大的囊壁后要仔细检查以免遗漏小的囊肿
* 术中发现有粘连的卵巢均要分离粘连检查，明确是否为内异所致粘连
总结
* 在子宫内膜异位症的病因和发病机理方面还有许多问题未解决
* 腹腔镜检查仍为诊断内异症金标准
* 轻、中度多采用药物治疗和腹腔镜手术
* 重度患者多主张开腹手术，术前和/或术后辅以药物治疗
* 合并不孕者加用助孕治疗
子宫内膜异位症诊治进展
山东省立医院妇产科李明江
概述
* 内异自70年代以来发病率逐渐升高，近10余年随着腹腔镜技术的广泛开展，该病的发病率更呈明显上升趋势
* 目前对该病的诊断和治疗方法较多，但效果仍不理想
* 随着分子生物学及免疫学技术的发展，对内异的基础研究有了一定的突破也带动了诊断及治疗技术的进展
定义
* 新的观点
* 内膜异位现象为一种生理情况，出现症状时才是疾病。
基础研究
* 内异症的病因和发病机理的研究，主要集中在子宫内膜细胞的黏附、种植、侵袭、新生血管的形成和机体免疫机理的变化等方面。热点是新生血管的形成。
盆腔内异症的发生应有5 个关键步骤:
* 内膜细胞黏附到腹膜表面-内皮损伤,黏附
* 侵入腹膜间皮细胞层
* 种植灶部位炎症细胞募集
* 病灶周围新生血管生成
* 内膜细胞增殖及异位病灶形成。
诊断
* 一般公认盆腔子宫内膜异位症病变部位临床可分为3大类：腹膜、卵巢与直肠阴道膈。前二者共同的特征是周期性出血，而后者的特点为腺体与平滑肌增生。
* 腹腔镜是诊断的金标准，超声、CA125、EMAb联合测定是目前无创伤诊断的理想方法
腹腔镜
* 腹腔镜检查及术中活组织检查是诊断内异症的"金标准"。
* 对微小、非典型及腹膜外病变及盆腔严重粘连情况，易漏诊，造成假阴性结果。
* Gleicher等介绍的一种泡沫试验方法，可以提高诊断率。对于不典型的病灶也可作热色试验。
影像学方法
* 超声检查为最常用的方法。有报道妇科检查和超声检查对内异症的诊断准确率为60%左右。但对盆腔局灶性病灶无价值，也不能鉴别包块的性质
* MRI诊断的特异性较高，可以区分新、旧囊肿，有助于评价囊液的性质和对药物治疗的反应，尤其对腹膜外病变、粘连下方以及脏器(如膀胱、肠道等)的病变，如与腹腔镜联合应用，有互补作用，但对盆腔广泛性病变的诊断敏感性不高。
生化检测
* 尚无生化指标对诊断及监测内异症病情进展十分有价值。
* CA125特异性不强，还与月经周期有关，月经周期第1-3天血CA125升高最明显。和EMAb联合测定敏感性50%，特异性80%。
* 晚期内异症患者血C反应蛋白、血清淀粉样物A升高。抗心磷脂抗体亦增高。
其他
* P450芳香化酶EM患者正位及异位内膜均有该其因的表达，而无此病的正位内膜无表达。
治疗
* 目的
* 缓解疼痛
* 去除内膜异位病灶
* 恢复正常解剖及生育功能
方法
* 期待疗法
观察5～12周期，妊娠率55%～75%
* 药物治疗
热点GnRH-a及其反向添加疗法
* 手术治疗
腹腔镜手术
剖腹手术
* 介入治疗
治疗方法的选择
* 症状不明显或者可用药物控制的腹膜型内异症,可暂时不用手术治疗。有作者建议对肠道、输尿管以及阴道直肠隔内异症进行期待治疗, 可避免盆腔手术所带来的并发症
* 如果内异症出现盆腔包块、不育或盆腔疼痛经药物治疗无效,则应考虑手术治疗。
药物治疗
* 药物有口服避孕药、孕激素、达那唑、内美通、米非司酮及GnRH-a等。目前药物治疗的研究热点是GnRH-a的应用。
避孕药和高效孕激素
* 即假孕疗法。从20世纪50年代开始使用该疗法。周期或连续服用6~12月。自70年代起已被丹那唑所取代。
丹那唑
* 是一种人工合成的17a-乙炔睾丸酮的衍生物
* 能抑制下丘脑GnRH的脉冲式释放，也可直接作用于子宫内膜和卵巢，故称"假绝经疗法"
* 此疗法可使66%~100%的病人症状消失，51%~94%的病人妇科检查的体征有好转，70%~90%的病人腹腔镜下病灶消失，停药后妊娠率为26%~76%，复发率10%~12%。
孕三烯酮
* 是一种三烯19-去甲甾类化合物，它能减少下丘脑垂体轴的促性腺激素分泌，它还可使体内游离雄激素水平上升。
* 特点：
* 控制症状有效率100%
* 服药后停经快，停药后复潮亦快
* 促进直径小于5cm的异位病灶吸收，甚至使小病灶萎缩、消失
* 副作用轻
* 用药量小，使用方便
他莫普芬
* 是三苯乙烯化合物，主要作用为在体内争夺雌激素受体
* 与丹那唑相比缓解疼痛作用强而副反应少
* 当卵巢功能衰退后，它则表现为弱雌激素作用
* 对围绝经期的EM患者应慎用此药并严密随访
促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)
* 为人工合成的十肽类化合物，其作用与天然的GnRH相同，能促进垂体细胞释放LH和FSH
* 此疗法称为"药物性卵巢切除"。自1982年首次应用于EM的治疗后，发现其对抑制子宫腺肌病具有独特的功效
GnRH-a的应用
* 剂量：国外多采用每4 周注射1针、连续6次，个别12次。
* 可用于手术前、后，且术前应用疗效优于术后应用。
* 该药并不一定引起骨质丢失，但在有其他骨质丢失高危因素时应采取预防措施。
* 研究证明反向添加性激素后与单用GnRH-a治疗效果相同，但围绝经期症状、骨质丢失等副作用明显减少。
常用方案
* 结合雌激素0.625mg与醋酸炔诺酮(NET)2.5mg/d
* ②17β-雌二醇贴片0.025mg，每周2次，与口服醋酸早孕酮(MPA)5mg/d
* ③口服17β-雌二醇2mg与NET1mg/d
* 手术的范围根据患者的年龄、生育要求、既往治疗史、病
* 变的范围以及患者的意愿所决定。一般可以分成保守性手
* 术、半保守性手术以及根治性手术。
手术治疗
* 是治疗子宫内膜异位症的主要措施.
* 可以清除病灶、分离粘连、对输卵管进行矫形
* 指征:
* 药物治疗后症状不缓解,局部病变加剧或生育功能仍未恢复者;
* 卵巢内膜异位囊肿直径大于5~6cm,特别是迫切希望生育者
手术分类
腹腔镜手术
* 手术方式
* 直径大于8cm者切除囊肿；
* 直径3~8cm者剥除囊肿，行卵巢成形术；
* 直径小于3cm者行囊肿穿刺，术后加用药物
剖腹手术
* 指征：
*腹腔镜下手术或药物治疗后不孕及疼痛无改善；
*子宫直肠陷凹广泛严重粘连、硬结；
*需要与卵巢肿瘤鉴别；
*合并子宫肌瘤、子宫腺肌病。
介入治疗
* 超声引导下的卵巢内膜异位囊肿穿刺，不仅可用于诊断，同时还可治疗.但有漏诊可能,初治者以手术为宜。
不同部位内异症的治疗
腹膜内异症的治疗:
* 由于腹膜浸润性(直径> 5 mm)的内异症病灶易引起疼痛,而表浅病灶症状不明显甚至无症
* 状,故对深部浸润的病灶应切除,而烧灼不易完全破坏病灶,且易引起周围组织、器官的损伤。对较小或表浅的病灶,则可以进行烧灼或汽化
* 腹腔镜下内异症病灶烧灼后,患者因疼痛复发需要进行药物治疗的时间为11.9 个月, 随诊2 年,57 %
* 的患者均需要再次治疗。
卵巢内异症的治疗
* 腹腔镜手术因微创、术后粘连少而成为治疗巧克力囊肿的首选手术方式。
* 巧克力囊肿的手术方式主要有两类:一类为囊肿剔除术,另一类为囊肿穿刺+ 囊壁烧灼术
* 巧克力囊肿剔除组复发率明显低于囊壁烧灼组,分别为23.6 % 及57.8 %
阴道直肠内异症及膀胱输尿管内异症
* 尽可能将深层的病症切除, 是否需要切除部分直肠或膀胱尚无一致看法。病灶的切除率与疼痛的缓解程度直接相关。
* 治疗原则主要是要同时治疗盆腔内异症及泌尿系统梗阻
* 瘢痕内异症包括腹壁切口以及会阴切口内异症,其治疗方法以手术切除为主
与内异症有关的其他问题
内异症所致疼痛的手术治疗效果
* 内异症保守手术同时切除子宫神经,对内异症所致疼痛无进一步改善的作用,其原因可能是子宫神经切除的不完全。
* 子宫切除术后保留卵巢,术后疼痛再手术率增加8 倍。切除双侧附件的患者术后疼痛的复发或持续存在仍占10 %。
内异症不育的手术治疗效果
* 治疗性腹腔镜(治疗组) 和诊断性腹腔镜(对照组) 。术后随诊36 周,一旦妊娠则随诊至妊娠20 周,结果妊娠超过20 周者治疗组为3017 % , 对照组为1717 % , 提示手术对不育的治疗有利。
* 手术对早期内异症不育有治疗作用,故内异症不育应及早手术治疗。
有关内异症与雌激素阈值理论
* 正常月经周期中，E2浓度范围在50~300pg/ml，此范围刺激EM病变的生长与功能。
* 双侧卵巢切除后，E2浓度降至5~15pg/ml，可使异位内膜病变萎缩，但使骨丢失加速并有血管运动症状。
* E2的治疗窗可能是处于30~60pg/ml之间，在此范围内，骨丢失最小而EM病损不会受到明显刺激而生长。
内异症患者子宫及双卵巢切除术后
雌激素替代治疗的时机
* 研究发现子宫切除和双侧卵巢切除术后开始雌激素替代治疗(ERT)的时间建议为即时至术后18个月。 则复发的几率可高达5 % ～10 %
预防复发措施
* 在处理卵巢巧克力囊肿时宜先在保护好创面情况下吸除囊液，吸净后再分离或剥离囊壁减少医源性播散种植
* 在剥除大的囊壁后要仔细检查以免遗漏小的囊肿
* 术中发现有粘连的卵巢均要分离粘连检查，明确是否为内异所致粘连
总结
* 在子宫内膜异位症的病因和发病机理方面还有许多问题未解决
* 腹腔镜检查仍为诊断内异症金标准
* 轻、中度多采用药物治疗和腹腔镜手术
* 重度患者多主张开腹手术，术前和/或术后辅以药物治疗
* 合并不孕者加用助孕治疗
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