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眩晕
眩晕(vertigo)定义及鉴别
眩晕是运动性幻觉，表现为环境或自身的旋转、滚翻、倾倒、摇摆、漂移、浮沉
鉴别：
头昏 以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。多由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。
头晕 以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中加重。 (1)眼性头晕 (2)深感觉性头晕(3)小脑性头晕 (4)耳石性头晕
平衡三联
维持正常的空间位象
视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。
深感觉(本体)：传导肢体关节与体位姿势的感觉。
前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。
虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因
眩晕(vertigo)定义
眩晕如何形成？
当外周前庭(三个半规管、椭圆囊、球囊)及其传人径路或大脑颞上 回前庭皮质区附近受到病理或人为因素的强烈刺激 ,或两侧功能不平衡和不协调 ,且超出了机体自身的耐受力时即可引发眩晕。
双侧前庭功能不一致
主观上---- 眩晕
客观上----平衡障碍，眼震
前庭系统的基本联系
前庭系统功能
前庭系统的主要功能是感受头部运(特别是非自主
运动)，并通过反射保持视觉系统的稳定和维持身
体平衡。
反射包括：前庭眼动反射
前庭颈丘反射
前庭脊髓反射
前庭系统功能
前庭眼动反射：
刺激半规管诱发与半规管同一平面的眼球运动
三对半规管与三对眼外肌所在平面基本一致，每对眼肌接受来自相应半规管来的冲动
外半规管与内、外直肌
前半规管与上、下直肌
后半规管与上、下斜肌
前庭系统功能障碍
双侧前庭传入信息不一致引起眼球运动，如果在病理情况下刺激持续存在
则产生一种不自主的节律性眼球颤动(前庭性眼震)
双眼先向一侧慢慢转动称慢相(前庭功能相对低下侧), 然后急速转回称快相运动。
慢相是迷路半规管壶腹嵴神经末梢或其传人径路受刺激所引起的一种反射性运动。
快相是受大脑支配所引起的一种继发性运动, 其方向同病人自感眩晕的方向一致。快相为定眼震的方向。
主观上---- 眩晕
客观上----平衡障碍，眼震
前庭系统功能障碍
倾倒(平衡障碍)
眩晕和眼球震颤导致病人对外物和自身向眼震快相侧的倾倒性幻觉, 大脑受此幻觉影响所引起的体位向眼震慢相侧倾斜的错误矫正所致。
病人闭目站立或行走时躯干向眼震慢相半规管功能低下侧倾倒。
前庭系统异常导致的平衡障碍
眩晕相关的症状、体征
眩晕与平衡的关系：
* 眩晕与平衡障碍程度上一致
前庭末梢性病变
* 眩晕轻而平衡障碍重
中枢性眩晕，本体感受器疾病
* 眩晕重而平衡障碍轻
神经症或精神因素为主的疾病
眩晕相关的症状、体征
耳蜗症状
前庭周围性眩晕常与之伴行，耳鸣、耳聋、耳部闷胀感，由于外周前庭与耳蜗结构上毗邻，
眩晕相关的症状、体征
自主神经症状：
恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白、腹泻、脉搏增快或减慢、血压升高或下降
前庭末梢病变症状重于中枢
在解剖上前庭神经内侧核与内脏运动核团，包括迷走神经背核、泌涎核、疑核、孤束核等有纤维联系
眩晕分类
病变器官：
1.耳源性眩晕(包括中耳和内耳疾病)
2.血管性眩晕
3.中枢性眩晕
4.颈性眩晕
5.视性眩晕
6.心血管性眩晕
7.精神性(臆症性)
眩晕分类
眩晕定位定性分类法
一 、前庭性眩晕
前庭末梢性眩晕 美尼尔综合症、突聋、迟发性模迷路积水、迷
有耳蜗症状迷路内病变 路炎、急慢性中耳炎、耳毒药物，化学物质中
毒性眩晕、耳硬化症、迷路振荡、内耳缺血
迷路外病变：桥小脑角肿瘤、颞骨横或纵行骨折
无耳蜗症状前庭神经炎和前庭神经供血不足、良性位置性眩晕
(BPPV)、运动病、Rasmay Hunt综合征
前庭中枢性眩晕
血管性： 后循环缺血(PCI)，小脑出血，脑干、小脑海绵状血管瘤
非血管性：脑干肿瘤、颅颈结合部畸形(扁平颅底、Arnold chiari
畸形、寰椎枕化、環枢脱位或融合、颈椎融合)、脑干脑炎、 癫痫小发作
眩晕分类
二、非前庭性眩晕
眼疾病 眼肌病、青光眼、屈光不正
本体感觉系疾病 脊髓痨、慢性酒精中毒、糙皮病、恶性贫血
全身系疾病 心血管、脑血管、血液、内分泌及消化系疾病
* A clinical epidemiological study in 2169 patients with vertigo
* Methods: Retrospective study on 2169 patients with vertigo (male 883, female 1286, 7-90 years old) of the past 20 years.
* Results: More than 50 kinds of causative diseases were recognized. Although female patients were seemingly overwhelmed the male, no significant difference in the
incidence rate was recognized in two genders. Only 2.2% (48 cases) of the total vertigo patients were children, while elders occupied 30.0%
(650 cases). Compared to younger patients, the elderly have a high tendency of suffering central vertigo.
儿童眩晕疾病谱
眩晕常见病
良性阵发性位置性眩晕(BPPV)
BPPV是门诊眩晕患者最常见病种，约占三分之一
患者可见于各个年龄组，多见于中年人，女性
病因上常为特发性，亦有其他，如耳石病(老年性改变)，外伤，蹬骨手术后、耳部疾病 (慢性化脓性中耳炎、美尼尔病缓解期)、内耳供血不足(致嚢斑胶质膜变薄)
眩晕常见病
BPPV病理生理机制：
嵴顶结石症学说：壶腹嵴上脱落移位的耳石附着于壶腹嵴顶并增加其比重，在特定的位置因重力作用偏离壶腹嵴产生刺激而发生眩晕
管结石症学说：半规管中游离的沉积物在头位变动时移动，牵引内淋巴，使壶腹嵴顶离椭圆囊方向移位
眩晕常见病
BPPV临床表现
*眩晕由于头位的变动突然诱发，持续时间短，多不超过1分钟
*不伴耳鸣，听力障碍，可能伴头重脚轻及不稳感
*病人通常能分辨出患耳侧，可能诱发眩晕的头位，多次发作后能有意回避
*通常在六个月内自愈，但可复发
*可观察到典型的位置性眼震
眩晕常见病
BPPV分类：
眩晕常见病
BPPV临床检查：
体位激发试验(金标准)
Dix-Hallpike变位眼震试验：
坐位-仰卧悬头位-坐位-右转头迅速悬头位-
坐位-左转头迅速悬头位-坐位
注意点检查的禁忌症
迅速变位(<1s)
左右悬头位时头位与矢状面呈
45°,头位低于床面30°
眩晕常见病
眩晕常见病
眩晕常见病
Dix-Hallpike试验：
阳性反应：出现向地的旋转性眼震，存在潜伏期，持续时间短，恢复直立位时出现反方向的短暂眼震
重复检查时有疲劳现象
此为后半规管BPPV的特征表现
当有阵发向地、垂直向下性眼震考虑前半规管BPPV
内淋巴由椭圆囊向上半规管或后半规管流动，同侧前庭兴奋
内淋巴由外半规管向椭圆囊流动，同侧前庭兴奋
眩晕常见病
体位激发试验：
滚转检查(仰卧侧头位试验):患者端坐于检查台上,继之
由检查者辅助其迅速平卧，颈屈30°, 随后将头先
后向左侧或右侧旋转90°,观察眩晕及眼震的情况。
*对应水平半规管BPPV的体位诱发试验
*大部分为向地性水平性眼震，少数背地性
*眼震强度提示病变侧
*恢复仰卧位时眼震转向对侧，发生于患侧
*潜伏期短，持续时间长(可为持续性眼震)，可无疲劳现象
眩晕常见病
BPPV诊断：
典型的病史 Dix-hallpike试验诱发出眼震(PPN)
仰卧侧头位试验
未检及眼震(1/3)
阳性
ENG记录确诊BPPV
阴性
非典型PPV(择日复查)
眩晕常见病
鉴别：
中枢性位置性眩晕
主要见于后颅凹病变(如肿瘤，蛛网膜炎等影响脑脊液循环)，四脑室肿瘤、寄生虫(Brun综合症)，或者椎动脉在头位改变时供血不足
眼震特点：无潜伏期，持续时间长(>1min)，无 疲劳现象，在多个头位上出现，形式也可随之变化，眩晕症状常常不重
眩晕常见病
治疗：
体位治疗： Brandt-Daroff习服练习
Semont管石解脱法较适合后半规管BPPV
耳石复位法 Epley后半规管石复位法
Lempert水平管复位法
眩晕常见病
眩晕常见病
眩晕常见病
眩晕常见病
眩晕常见病
眩晕常见病
眩晕常见病
眩晕常见病
Meniere's病：
特发性的内耳病，可能由于内淋巴液分泌过多或吸收功能障碍所致膜迷路积水，水肿
发作通常无明显的诱因，也可由于疲劳或焦虑而诱发。
最常见发病年龄在20～50岁之间，随访发现累及双耳者超过40%
无明显性别差异
眩晕常见病
Meniere's病临床表现：
发作性眩晕：2/3首发，起病急，20min至数小
时，伴有自发眼震，发作频率
典型三联征听力下降、耳聋：早期低频感音性，波动可逆性，晚期高 频亦下降，重振现象，复听现象
耳鸣：80%，早期嗡嗡，吹风样低频性，后期蝉
鸣高频性，与听力损害程度一致
耳内闷胀感：1/3，病程早期，眩晕之前
自主神经症状：恶心、呕吐、腹泻等。
平衡障碍：持续性行走不稳，有时发生防护性倾倒
前庭型梅尼埃病耳蜗型梅尼埃病
眩晕常见病
Meniere's病诊断依据：
典型三联征发作史，持续20 min至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍，无意识丧失。发作2次或2次以上
纯音测听低频听力损失，早期听力波动以低频为主，中期高频下降唯2kHz保留，呈峰型曲线。
重振试验阳性
甘油试验阳性，前庭功能检查：可有自发性眼震和(或)前庭功能异常。
排除其他疾病引起的眩晕，耳鸣：突聋，桥小脑角肿瘤、BPPV，前庭神经炎等
眩晕常见病
* Meniere's病治疗：
休息、镇静、抗胆碱、血管扩张药：倍他司汀，4%NaHCO3,盐酸罂
粟碱，5%CO2混合氧
利尿剂：乙酰唑胺、双克、50%甘油
激素
耳毒性抗生素如硫酸庆大霉素的鼓室内应用
手术：前庭神经部分切除术
眩晕常见病
脑血管性眩晕：
椎基底动脉系统为主因小脑梗死(PICA、小脑、脑干出血AICA、SCA)
后循环缺血(PCI)后循环TIA Wallenberg综合征
基底动脉闭塞
后循环脑梗死基底动脉尖综合征
闭锁综合征
大脑后动脉梗死
Weber综合征
腔梗：脑桥、丘脑外侧
眩晕常见病
头晕/眩晕与VBI的关系：
头晕和眩晕在VBI中常见(19%为起病表现，62%在病程中表现为单独的症状)
VBI很少以此为唯一的表现，NEMC-PCR的407例患者中无一例仅表现为头晕
反复发作的长期的眩晕不是VBI
眩晕可见于VBI，但不能用以确诊，总必须伴随其他脑干小脑表现。
眩晕常见病
脑血管性眩晕原因：......（后略) ......
眩晕
眩晕(vertigo)定义及鉴别
眩晕是运动性幻觉，表现为环境或自身的旋转、滚翻、倾倒、摇摆、漂移、浮沉
鉴别：
头昏 以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。多由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。
头晕 以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中加重。 (1)眼性头晕 (2)深感觉性头晕(3)小脑性头晕 (4)耳石性头晕
平衡三联
维持正常的空间位象
视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。
深感觉(本体)：传导肢体关节与体位姿势的感觉。
前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。
虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因
眩晕(vertigo)定义
眩晕如何形成？
当外周前庭(三个半规管、椭圆囊、球囊)及其传人径路或大脑颞上 回前庭皮质区附近受到病理或人为因素的强烈刺激 ,或两侧功能不平衡和不协调 ,且超出了机体自身的耐受力时即可引发眩晕。
双侧前庭功能不一致
主观上---- 眩晕
客观上----平衡障碍，眼震
前庭系统的基本联系
前庭系统功能
前庭系统的主要功能是感受头部运(特别是非自主
运动)，并通过反射保持视觉系统的稳定和维持身
体平衡。
反射包括：前庭眼动反射
前庭颈丘反射
前庭脊髓反射
前庭系统功能
前庭眼动反射：
刺激半规管诱发与半规管同一平面的眼球运动
三对半规管与三对眼外肌所在平面基本一致，每对眼肌接受来自相应半规管来的冲动
外半规管与内、外直肌
前半规管与上、下直肌
后半规管与上、下斜肌
前庭系统功能障碍
双侧前庭传入信息不一致引起眼球运动，如果在病理情况下刺激持续存在
则产生一种不自主的节律性眼球颤动(前庭性眼震)
双眼先向一侧慢慢转动称慢相(前庭功能相对低下侧), 然后急速转回称快相运动。
慢相是迷路半规管壶腹嵴神经末梢或其传人径路受刺激所引起的一种反射性运动。
快相是受大脑支配所引起的一种继发性运动, 其方向同病人自感眩晕的方向一致。快相为定眼震的方向。
主观上---- 眩晕
客观上----平衡障碍，眼震
前庭系统功能障碍
倾倒(平衡障碍)
眩晕和眼球震颤导致病人对外物和自身向眼震快相侧的倾倒性幻觉, 大脑受此幻觉影响所引起的体位向眼震慢相侧倾斜的错误矫正所致。
病人闭目站立或行走时躯干向眼震慢相半规管功能低下侧倾倒。
前庭系统异常导致的平衡障碍
眩晕相关的症状、体征
眩晕与平衡的关系：
* 眩晕与平衡障碍程度上一致
前庭末梢性病变
* 眩晕轻而平衡障碍重
中枢性眩晕，本体感受器疾病
* 眩晕重而平衡障碍轻
神经症或精神因素为主的疾病
眩晕相关的症状、体征
耳蜗症状
前庭周围性眩晕常与之伴行，耳鸣、耳聋、耳部闷胀感，由于外周前庭与耳蜗结构上毗邻，
眩晕相关的症状、体征
自主神经症状：
恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白、腹泻、脉搏增快或减慢、血压升高或下降
前庭末梢病变症状重于中枢
在解剖上前庭神经内侧核与内脏运动核团，包括迷走神经背核、泌涎核、疑核、孤束核等有纤维联系
眩晕分类
病变器官：
1.耳源性眩晕(包括中耳和内耳疾病)
2.血管性眩晕
3.中枢性眩晕
4.颈性眩晕
5.视性眩晕
6.心血管性眩晕
7.精神性(臆症性)
眩晕分类
眩晕定位定性分类法
一 、前庭性眩晕
前庭末梢性眩晕 美尼尔综合症、突聋、迟发性模迷路积水、迷
有耳蜗症状迷路内病变 路炎、急慢性中耳炎、耳毒药物，化学物质中
毒性眩晕、耳硬化症、迷路振荡、内耳缺血
迷路外病变：桥小脑角肿瘤、颞骨横或纵行骨折
无耳蜗症状前庭神经炎和前庭神经供血不足、良性位置性眩晕
(BPPV)、运动病、Rasmay Hunt综合征
前庭中枢性眩晕
血管性： 后循环缺血(PCI)，小脑出血，脑干、小脑海绵状血管瘤
非血管性：脑干肿瘤、颅颈结合部畸形(扁平颅底、Arnold chiari
畸形、寰椎枕化、環枢脱位或融合、颈椎融合)、脑干脑炎、 癫痫小发作
眩晕分类
二、非前庭性眩晕
眼疾病 眼肌病、青光眼、屈光不正
本体感觉系疾病 脊髓痨、慢性酒精中毒、糙皮病、恶性贫血
全身系疾病 心血管、脑血管、血液、内分泌及消化系疾病
* A clinical epidemiological study in 2169 patients with vertigo
* Methods: Retrospective study on 2169 patients with vertigo (male 883, female 1286, 7-90 years old) of the past 20 years.
* Results: More than 50 kinds of causative diseases were recognized. Although female patients were seemingly overwhelmed the male, no significant difference in the
incidence rate was recognized in two genders. Only 2.2% (48 cases) of the total vertigo patients were children, while elders occupied 30.0%
(650 cases). Compared to younger patients, the elderly have a high tendency of suffering central vertigo.
儿童眩晕疾病谱
眩晕常见病
良性阵发性位置性眩晕(BPPV)
BPPV是门诊眩晕患者最常见病种，约占三分之一
患者可见于各个年龄组，多见于中年人，女性
病因上常为特发性，亦有其他，如耳石病(老年性改变)，外伤，蹬骨手术后、耳部疾病 (慢性化脓性中耳炎、美尼尔病缓解期)、内耳供血不足(致嚢斑胶质膜变薄)
眩晕常见病
BPPV病理生理机制：
嵴顶结石症学说：壶腹嵴上脱落移位的耳石附着于壶腹嵴顶并增加其比重，在特定的位置因重力作用偏离壶腹嵴产生刺激而发生眩晕
管结石症学说：半规管中游离的沉积物在头位变动时移动，牵引内淋巴，使壶腹嵴顶离椭圆囊方向移位
眩晕常见病
BPPV临床表现
*眩晕由于头位的变动突然诱发，持续时间短，多不超过1分钟
*不伴耳鸣，听力障碍，可能伴头重脚轻及不稳感
*病人通常能分辨出患耳侧，可能诱发眩晕的头位，多次发作后能有意回避
*通常在六个月内自愈，但可复发
*可观察到典型的位置性眼震
眩晕常见病
BPPV分类：
眩晕常见病
BPPV临床检查：
体位激发试验(金标准)
Dix-Hallpike变位眼震试验：
坐位-仰卧悬头位-坐位-右转头迅速悬头位-
坐位-左转头迅速悬头位-坐位
注意点检查的禁忌症
迅速变位(<1s)
左右悬头位时头位与矢状面呈
45°,头位低于床面30°
眩晕常见病
眩晕常见病
眩晕常见病
Dix-Hallpike试验：
阳性反应：出现向地的旋转性眼震，存在潜伏期，持续时间短，恢复直立位时出现反方向的短暂眼震
重复检查时有疲劳现象
此为后半规管BPPV的特征表现
当有阵发向地、垂直向下性眼震考虑前半规管BPPV
内淋巴由椭圆囊向上半规管或后半规管流动，同侧前庭兴奋
内淋巴由外半规管向椭圆囊流动，同侧前庭兴奋
眩晕常见病
体位激发试验：
滚转检查(仰卧侧头位试验):患者端坐于检查台上,继之
由检查者辅助其迅速平卧，颈屈30°, 随后将头先
后向左侧或右侧旋转90°,观察眩晕及眼震的情况。
*对应水平半规管BPPV的体位诱发试验
*大部分为向地性水平性眼震，少数背地性
*眼震强度提示病变侧
*恢复仰卧位时眼震转向对侧，发生于患侧
*潜伏期短，持续时间长(可为持续性眼震)，可无疲劳现象
眩晕常见病
BPPV诊断：
典型的病史 Dix-hallpike试验诱发出眼震(PPN)
仰卧侧头位试验
未检及眼震(1/3)
阳性
ENG记录确诊BPPV
阴性
非典型PPV(择日复查)
眩晕常见病
鉴别：
中枢性位置性眩晕
主要见于后颅凹病变(如肿瘤，蛛网膜炎等影响脑脊液循环)，四脑室肿瘤、寄生虫(Brun综合症)，或者椎动脉在头位改变时供血不足
眼震特点：无潜伏期，持续时间长(>1min)，无 疲劳现象，在多个头位上出现，形式也可随之变化，眩晕症状常常不重
眩晕常见病
治疗：
体位治疗： Brandt-Daroff习服练习
Semont管石解脱法较适合后半规管BPPV
耳石复位法 Epley后半规管石复位法
Lempert水平管复位法
眩晕常见病
眩晕常见病
眩晕常见病
眩晕常见病
眩晕常见病
眩晕常见病
眩晕常见病
眩晕常见病
Meniere's病：
特发性的内耳病，可能由于内淋巴液分泌过多或吸收功能障碍所致膜迷路积水，水肿
发作通常无明显的诱因，也可由于疲劳或焦虑而诱发。
最常见发病年龄在20～50岁之间，随访发现累及双耳者超过40%
无明显性别差异
眩晕常见病
Meniere's病临床表现：
发作性眩晕：2/3首发，起病急，20min至数小
时，伴有自发眼震，发作频率
典型三联征听力下降、耳聋：早期低频感音性，波动可逆性，晚期高 频亦下降，重振现象，复听现象
耳鸣：80%，早期嗡嗡，吹风样低频性，后期蝉
鸣高频性，与听力损害程度一致
耳内闷胀感：1/3，病程早期，眩晕之前
自主神经症状：恶心、呕吐、腹泻等。
平衡障碍：持续性行走不稳，有时发生防护性倾倒
前庭型梅尼埃病耳蜗型梅尼埃病
眩晕常见病
Meniere's病诊断依据：
典型三联征发作史，持续20 min至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍，无意识丧失。发作2次或2次以上
纯音测听低频听力损失，早期听力波动以低频为主，中期高频下降唯2kHz保留，呈峰型曲线。
重振试验阳性
甘油试验阳性，前庭功能检查：可有自发性眼震和(或)前庭功能异常。
排除其他疾病引起的眩晕，耳鸣：突聋，桥小脑角肿瘤、BPPV，前庭神经炎等
眩晕常见病
* Meniere's病治疗：
休息、镇静、抗胆碱、血管扩张药：倍他司汀，4%NaHCO3,盐酸罂
粟碱，5%CO2混合氧
利尿剂：乙酰唑胺、双克、50%甘油
激素
耳毒性抗生素如硫酸庆大霉素的鼓室内应用
手术：前庭神经部分切除术
眩晕常见病
脑血管性眩晕：
椎基底动脉系统为主因小脑梗死(PICA、小脑、脑干出血AICA、SCA)
后循环缺血(PCI)后循环TIA Wallenberg综合征
基底动脉闭塞
后循环脑梗死基底动脉尖综合征
闭锁综合征
大脑后动脉梗死
Weber综合征
腔梗：脑桥、丘脑外侧
眩晕常见病
头晕/眩晕与VBI的关系：
头晕和眩晕在VBI中常见(19%为起病表现，62%在病程中表现为单独的症状)
VBI很少以此为唯一的表现，NEMC-PCR的407例患者中无一例仅表现为头晕
反复发作的长期的眩晕不是VBI
眩晕可见于VBI，但不能用以确诊，总必须伴随其他脑干小脑表现。
眩晕常见病
脑血管性眩晕原因：......（后略) ......
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