志 2 0 0 5年 1 2 】 第 2 2卷第 6期 C I l i t ) J D i g E n d o s c ,D e c e mb e r 2 0 0 5. ＼ o l 2 2, N o . 6

    经皮 内镜下 胃造瘘术并发症及其 防治

    张春芬 宋震亚 综述 钱可大 审校

    对于长期不能进食的患者， 为保证营养供给， 往往需要

    肠内或者肠外营养支持一伞胃肠外营养小仅经济成本高， 而

    且容易引起败血症 、 肝功能衰竭 、 电解质代鲥失衡及胃黏膜

    萎缩； 胃肠内营养患者需长期使用鼻胃管， 易发生鼻黏膜溃

    疡、 食管狭窄 、 胃食管反流和吸人性肺炎 自从 1 9 8 0年 G a u —

    d e r e r 等 。 首允报道 了经皮 内镜下 胃造瘘 术( p e r e u t a n e o u s

    e n d o s c o p i c g a s t r u s t o my， P E G) 以来 ， 由于其尢需 外科手术 及全

    身麻醉， 方法简便且相对安伞， 近年来已存国内逐渐推广：

    通过 P E G为有适应征患者建立肠内营养， 小仅符合生理状

    态， 而且费用低， 并发症的发生率较以件方法明显降低=但

    因该项技术在 国内应用时问/ f 长 ， 对 其相关的并发症 了解 尚

    较 少。

    一

    、局部 并发症

    1 . 造瘘 管 的滑 脱 、 阻塞 及断裂 ： P e t e l ’ S e l l等 报 道 P E G

    后造瘘管异常较为常见， 其中2 1 %需 要更换造瘘管：滑脱

    可以发生在 内 、 外固定部 内固定所采川的气囊 长期放置会

    逐渐缩小， 导致造瘘管从原位滑出， 一 一 旦发牛可插入 F o l e )管

    以暂时封闭造瘘口 通常需经胃镜、 腹腔镜重置造瘘管， 有

    报道少数病例行原位重置造瘘管成功 一 般认为即使无

    相关腹膜并发症 ， 进行原位重置仍有风险， 最好在2～ 4周窦

    道成熟后进行 为防造瘘管滑脱， 应定期检测气囊的完整

    性， 必要时重新充气， 至少维持 8～1 0 n d的体积：若外固定

    部滑脱， 应预l 先向里滑人造瘘管， 使膨胀的气囊推向幽门诱

    发呕吐 ， 造瘘管随之 向外移动 ， 此 时外 固定部处 于腹 壁外 ， 用

    0号丝线 固定 。

    造瘘管阻塞的原因包括食物的颗粒过火、 输注速度过慢

    造成食物粘附管腔以及药物与食物配伍不当形成凝块堵塞

    管道等。因此 ， 管饲食物应制作精细， 昕有食物均用搅拌机

    搅碎调匀； 喂药时药片应研碎溶解后注入， 给药后用 3 0～ 5 0

    m l 温开水冲洗管道 1 次， 尽量避免与营养液混合输入：部

    分阻塞的造瘘管冲洗后 口 『 以冉通， 但有一部分仍需重新置

    管 。有学者认为采用 2 0 F的 胃造瘘 管 口 f 避 免发 生 阻塞 =

    造瘘管使用时间过长， 食物温度过高， 也可引起造瘘管老化

    变形 、 变硬而断裂 ， 此时需 由内镜取出残端 ， 并重置造瘘管 一

    2 . 伤口感染： 发生率约为 2 . 1 % 主要米源于口咽部感

    染、 造瘘管向外移动导致管内物漏出， 术前准备不完善或术

    中污染均可致皮肤伤口周旧感染 患苦多表现为伤口疼

    痛， 持续发热， 部分患者术后3～1 4 l 现高热， 腹壁蜂窝组

    内科

    作者单位： 31 0 0 0 9杭州， 浙汀大学医学院附属第二医院消化

    ·

    综 述 与讲 座 ·

    织炎， 并可由瘘口向周围迅速发展， 甚至产生皮下气肿：一

    旦发生应使用抗生素并更换合适的造瘘管。既往有多项报

    道显示预防性应用抗生素， 可明显减少伤 口感染 阿莫

    西林一 克拉维酸钾术前静注 1 次即可显著降低其发生率 。

    K a n i e 等 则报道老年患者伤口感染主要与管饲的方法有

    关 一常规 术后应经常 观察造瘘 口敷 料有无 渗液 ， 及时换药 。

    2～3 d换药 1次， 并予 0 . 5 %聚碘维酮消毒造瘘口周围皮

    肤， 发生渗漏时用氧化锌软膏涂造瘘 口周围皮肤， 保持局部

    皮肤干燥， 防止皮肤化学性损伤及感染。半月后， 可用中性

    皂液或温开水擦洗造瘘 口外口。对已形成脓肿或炎症不能

    控制者应于原位切开 引流 ； 有 严重皮 下气肿 者 ， 需 尽 早切开

    引流去除坏死组织 。

    3 . 瘘口扩大： 与不恰当的护理有关， 尤其是应避免用力

    的牵拉造瘘管 ， 它往往降低周围腹壁的张力。如果病变明

    显， 需要外科手术进行处理。

    4 . 瘘管的形成： P a t w a r d h a n等 对3 4 3例行 P E G患者进

    行回顾性研究， 胃肠瘘的发生率为 3 . 5 %， 往往发生在置管

    后第 1 天到2 5个月。多数为胃结肠瘘 ， 少数为胃结肠皮肤

    瘘等， 其发生口 f 能与既往有腹部手术史有关 “ ’。其临床表

    现往往不典型， 腹部平片显示造瘘管腹内段延长具有 定的

    诊断价值 ： 旦出现应先除去造瘘管， 并给予恰 当的营养

    支持使其自然闭合， 若仍需肠内营养者亦可在原位偏头侧方

    重置 P E G； 瘘管形成完全者则需要开腹手术。在放置造瘘管

    过程中患者应取半坐位， 用透视法或者指压凹痕法来避免对

    胃和腹壁问组织的意外损伤， 或术前 B超检查以防穿刺到肝

    左叶及下垂之结肠。有腹部手术史的患者， 可选择行外科 胃

    造瘘 术

    5 . 气腹： 发生率为 3 8 %， 常为造瘘口处小的缺损或不恰

    当的造瘘管定位形成内漏， 临床上往往无任何症状 小的缺

    损， 可采用鼻胃管抽吸， 并更换口径更大的造瘘管。不恰 当

    的造瘘管定位所引起的皮下气肿， 需重新进行造瘘管外固

    定：单纯的气腹或皮下气肿是 P E G后唯一 良性 的并发症，不需要进行探查， 仍可经 P E G管进食。若存在固定或者游

    离的腹腔积液 、 不 断增 加 的气 腹 、 发热和腹 膜炎 时则应 该积

    极处理。

    6 . 固定器植入综合征( B u r i e d b u mp e r s y n d r o m e ) ： 发生率

    为6 . 1 %， 是放置造瘘管后的迟发并发症。它是指 P E G后由

    于造瘘管内外固定器间压力过大使得内固定器向外移行而

    嵌入到胃前壁或腹前壁：临床表现为加压时仍不能将液体

    注入造瘘管、 管周存在分泌物以及上腹部疼痛不适， 结合胃

    镜、 腹部 C T一般能够确诊。应尽早发现 ， 否则可能出现消

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    化道出血、 胃穿孔甚至腹膜炎而致死亡：口 『 以内镜下取出并

    重置造瘘管 ； 如果已经植入到腹前擘， 可直接经皮拔除并重

    置 P E G管； 以上若不成功， 则需要手术或经腹腔镜取出

    7 . 消化道梗阻： 其发生率为2 . 3 % ：为造瘘管随肠蠕

    动下行阻塞肠腔或逆行人食管。肠梗阻的部位广泛， 可以是

    幽门部、 小肠或大肠。临床上可以表现为腹痛 、 恶心呕吐、 咳

    嗽 、 呼吸困难等 ......