ＮＣＣＮ老年肿瘤临床指引2008 .doc
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参见附件(47KB)。
NCCN老年肿瘤临床指引
1目录
NCCN老年肿瘤专家组成员(附后)
筛选、评估和结果(SAO-1)
特别需要考虑的问题(SAO-2)
特定年龄组患者的期望寿命的上、中、下四分位数分布情况(SAO-A)
老年肿瘤患者治疗相关问题(SAO-B)
与年龄相关疾病的特异性问题(SAO-C)
综合性老年评估(SAO-D)
脆弱的评定标准(SAO-E)
老年人功能评估筛检步骤(SAO-F)
老年人脆弱调查-VES-13(SAO-G)
2指引说明
NCCN共识级别：
1级：基于高水平证据，NCCN有统一的共识。
2A级：基于低水平证据(包括临床经验)，NCCN有统一的共识。
2B级：基于低水平证据，NCCN无统一(但非较大的不同)的共识。
3级：存在较大的争议。
注：如没有特别注明，所有共识级别均为2A。
2.1概述
据估计，到2030年为止，美国人口的20%将超过65岁。美国所有新发肿瘤中50%以上均发生于年龄≥65岁者。肿瘤是60～79岁人群死亡的最主要的原因。此外，尽管一些肿瘤(如乳腺癌或肺癌)可能疼痛减轻，但某些类型的肿瘤的预后随着年龄的增长而变差(例如，急性粒细胞性白血病，大细胞性非霍奇金淋巴瘤，恶性星形细胞瘤，成骨肉瘤)。老年人肿瘤的发病率和患病率的增高及期望寿命的升高意味着肿瘤已逐渐成为老年人中越来越普遍的疾病。不幸地是，老年肿瘤患者常不符合参加新的肿瘤治疗方法临床试验的标准。
年龄大本身不能排除使用可以改善生活质量或延长生存率的有效的肿瘤治疗方法。合适的手术和辅助治疗可以减少一些年龄≥80岁的乳腺癌妇女的复发并改善她们的生活质量。然而，那些不能明显提高生存率反而降低生活质量的治疗方法则是应该避免的。当给予适当的支持治疗时，健康状况较好的老年患者能与年轻患者一样耐受常规的化疗方案。当然，病人的选择也极其重要。评估老年患者从而确定属于以下哪种类型是很有价值的：(1)可能死于肿瘤或发生并发症，(2)期望寿命很短以至于发生肿瘤相关疾病的可能性很小(见SAO-1)。第一组的病人需进一步地评估他们的健康或治疗目的，因为其中有些病人将不能耐受治疗或需减量治疗。另外，还需做些预备工作来减少治疗并发症发生的危险性并维持接受化疗患者的功能作用。期望寿命短的病人可以接受症状处理和支持治疗(见NCCN支持治疗指引)。
与老年人肿瘤治疗相关的问题包括老年人筛检和评估，防止或减少治疗并发症的发生，疾病特异性问题和对不适合标准治疗的病人的处理(见SAO-B)。NCCN老年肿瘤专家组已经依据这些问题制定了临床指引作为评估老年肿瘤患者治疗的风险和利弊指导之用。
2.2老年评估
评估对期望寿命缩短、治疗耐受能力降低人群进行治疗后的预期效果是否优于他们在治疗中所冒的风险是处理老年肿瘤患者的关键所在。这项评估需要回答如下三个问题：
(1)病人死于肿瘤还是死时患有肿瘤？
(2)病人在他/她的一生里是否有发生肿瘤并发症的风险？
(3)病人能否耐受肿瘤治疗？
要想回答这些问题需要评估癌症病人和疾病本身。肿瘤病人的评估包括对期望寿命的估计，残存的功能，个人和社会资源。肿瘤复发和进展的危险通常都由确诊时的分期和肿瘤的侵袭性来决定。尽管辅助化疗可能对于一个95岁Ⅱ期乳腺癌的患者没有意义，但多数肿瘤学家推荐给患有Ⅲ期大细胞性淋巴瘤的同样的妇女进行一些化疗。然而，多数病例不是很明确，因此需要更进一步地对病人进行评估。同时对于病人总体目标的确定也是很必要的，这包括是否需要采用提议的治疗方案。
合理地选择病人是给予有效和安全肿瘤治疗方案的关键所在。肿瘤治疗的优点包括延长生存时间，维持和改善生活质量及功能，还有减轻症状。风险则包括手术、放疗和/或细胞毒性化疗所产生的并发症。对老年人来说，化疗的并发症(如中性粒细胞减少引起的感染、贫血、出血、黏膜炎、心血管毒性和神经毒性)可能促成病人功能性依赖。化疗还可以影响认知、功能、平衡、视力、听力、大小便控制和心情。
老年人可以分为三种类型：(1)65～75岁的年轻一些的老年人；(2)76～85岁的老一些的老年人；(3)≥85岁的最老的老年人。然而，单纯按年代顺序排列在估计期望寿命、残存功能或发生治疗并发症的风险时是不可靠的。以上资料的提供是由综合老年评估(ComprehensiveGeriatricAssessment，CGA)提供的，其中它评估了功能、合并病、营养、复方用药、认知、情感评价和社会支持(见SAO-D)。但CGA需要花费一些时间才能完成，而且不是对所有的病人都可行或必要。所以，一些筛选测试(见"筛选测试")可能被用于确定哪些病人需要全面评估或更彻底地对某项问题的评估(如：可能是抑郁方面的问题)。
期望寿命可用由Wakter和Covinsky提供的寿命图标数据来估算(见SAO-A)。例如，约25%的最健康的75岁老年妇女可以生存超过17年，50%的可以生存至少11.9年，25%可以生存低于6.8年。由于用健康状况来预测期望寿命比单用年龄更好，因此我们还需要考虑功能状态和合并病因素。
2.2.1综合性老年评估
老年评估是基于功能依赖的分级、合并病、个人和社会资源来估算肿瘤患者的生理年龄的。另外，老年评估可以发现那些可能会干预肿瘤治疗的能纠正的问题，诸如不充分的社会支持，营养不良和可治愈的合并病。评估病人是否有认知损害也同样重要。研究显示有认知损害的老年肿瘤病人的一般情况较差，发生抑郁的比例较高，死亡的风险较大。另外，一些认知损害的病人丧失了决定与其治疗方案相关事情的能力。除年龄因素外，完全可以自理，没有严重合并病的病人应该是多数肿瘤治疗方案的合适候选人。然而，工具性日常生活功能依赖(instrumentakactivitiesofdaikykiving，IADL)的病人，不论伴或不伴严重的合并病，都有较高的发生治疗并发症的风险。这种中度功能受损的、需要依赖的病人需要特别的防范，尤其是一个信得过的陪护。
对于有重要疾病的病人，如日常生活活动(activitiesofdaikykiving，ADL)中有一项或多项(除大小便失禁之外)需要依赖他人，表现为老年症候群(如重度痴呆、抑郁、谵妄、忽视和虐待、生长落后、多次跌倒、自发性骨折、持续性眩晕)和/或伴有严重合并病，细胞毒性化疗通常不能使用足量。然而，仍然可给予病人低剂量的细胞毒性化疗来进行症状处理。对于病情轻微一些伴有中度功能损害的病人(如需要依赖一项或多项IADL、较轻的合并病、抑郁、轻微的记忆障碍、轻度痴呆、照护不充分)，治疗也可与因人而异的注意事项一起给予，包括尝试逆转病情和谨慎调整治疗剂量(见SAO-1)。
2.2.2筛选测试
已有许多不同的用来评估老年人的功能状态和残存状态的筛选测试法，此部分将讨论其中一些。这些筛选测试可以用于确定何种类型的病人能够从CGA中获益。
脆弱是机体残存功能和对应激的耐受力减退后所产生的生态综合征，容易导致不良的结果。脆弱的病人产生肿瘤治疗并发症的风险会增加。心血管健康调查(CardiovascukarHeakthStudy，CHS)可以通过五项简单的测试来确定脆弱的病人(见SAO-E)。脆弱的病人符合如下三个或以上的标准：无意识地体重减轻(过去一年内减轻≥10磅)，自觉乏力、虚弱(握力)、行走缓慢和/或运动减少。健康，脆弱，脆弱前病人的5年死亡率和3～7年内发生功能性依赖的危险度都不同。脆弱和脆弱前病人容易跌倒、残疾、生病住院和死亡。CHS已用于5317名≥65岁的病人身上。这种类型的评估现在已经常规使用于临床，且对筛选老年肿瘤患者是否需要CGA很有帮助。然而，确定肿瘤病人是否脆弱比起其他病人则更加困难，因为肿瘤本身掩盖了其他问题。
较快捷的评估活动度的筛选测试是"计时行走"测试(timedupandgo，TUG)。测试中要求老年人从轮椅上不借助臂力站起来，稳步前行20英尺，转身回到轮椅，然后坐下。下述每项计1分：(1)借助臂力站起来，(2)步态不稳，(3)完成运动时间超过10秒。分数越高，发生功能性依赖和死亡的危险性就越高。
Lachs及其同事发明了一项老年人的筛选评估测试(见SAO-F)。它可以迅速评估很多项目，如视力、听力、臂/腿运动度、大小便失禁、营养、精神状态、抑郁、ADL-IADL、家庭环境和社会支持。Lachs?蒺筛选测试可由医生来完成(或办公室职员)；它可能对评估CGA是否必要很有价值。
NCCN支持治疗专家组中的抑郁处理专家组已经专为肿瘤病人制订了评估抑郁的快速筛检测试法(见NCCN抑郁处理指引)。病人可以在检查之前很快填完抑郁评估表，从而可以使医生警惕病人所潜在的问题。这种手段可以评估肿瘤病人是否有实际的(如住房、保险)、家庭的、情感的(如抑郁)、精神的和/或生理状态(如疲劳、疼痛、呼吸、饮食、睡眠)的问题。NCCN抑郁测量表和更全面的医院焦虑和抑郁量表(HospitakAnxietyandDepressionScake，HADS)之间有很好的相关性。
Sakiba及其同事发明了一个名为老年人脆弱调查表(VuknerabkeEkdersSurvey，VES-13)的问卷调查，病人可以在家或办公室很快填完(见SAO-G)。VES-13评分≥3分表明患者比较脆弱。他们已对6205名年龄≥65岁的医保病人进行了该项调查。VES-13评估了老年病人是否有功能减退或死亡的风险。它的优点是减少了在办公室检查病人时需要花费的时间；调查中还评估了年龄，自我评价的健康，生理功能的受限和功能性残疾。VES-13是欧洲肿瘤研究和治疗组织(EuropeanOrganisationforResearchandTreatmentofCancer，EORTC)对老年人进行筛选测试时官方使用的调查问卷。
将来，实验室检查可能被用于评估老年患者是否有发生功能减退或死亡的风险。Cohen及其同事发现在年龄≥71岁的在家老年人的死亡和功能依赖与高水平的炎症(IL-6)和血凝(D-二聚体)标记物有关。还有其他研究显示分解代谢的细胞因子和功能减退有关。因此，IL-6和D-二聚体可能用于预测老年患者的生理年龄。
2.3治疗并发症的改善
对能够耐受治愈性治疗(如手术、放疗或化疗)的患者所需要特别考虑的问题已归纳入图表中(见SAO-2)；多数针对化疗为主。一般地说，尽管病人的生理状况是需要评估的，但年龄不是外科风险首要考虑的因素。联合放/化疗时要特别小心，必要时需调整化疗的剂量。
年龄与药代动力学和药效学的变化相关，随着年龄增长，正常组织发生毒性并发症的风险越高。总的来说，所有的这些改变增加了化疗的风险。主要的药代动力学改变是肾小球滤过率和水溶性药物的容积分布(vokumeofdistribution，Vd)降低。肾排泄推迟可能增加了那些母体成分需通过肾排出的药物的毒性(如卡铂、甲氨蝶呤、博莱霉素)及其他药物(依达比星醇、柔红霉素醇、高剂量阿糖胞苷产生的α-尿苷)的活性或毒性代谢物。Vd的降低可以导致药物峰浓度和毒性的增加。Vd中的一种成分即血色素浓度，受红细胞生长因子控制，必须维持水平≥12gm/dL(见NCCN肿瘤和治疗相关性贫血指引)。尽管由于年龄增长，肠道吸收可能减少，但是至少在80岁以前都不会影响抗肿瘤药物的生物利用度，尽管肝脏对药物的吸收和P450细胞色素酶都随年龄增长而减少，但这些变化对肿瘤化疗的影响还不是很清楚。药效学上比较让人感兴趣的变化是DNA破坏之后的修复减少和发生毒性的风险升高。
在对发生治疗并发症的敏感度这方面，老年患者的表现尤以重度和持续的骨髓抑制、黏膜炎和心肌病的风险增加最多，同时还有中枢和外周神经病。很多进行化疗的肿瘤患者容易发生感染(伴或不伴中性粒细胞减少)、脱水、电解质紊乱和营养不良，有些是化疗的副作用，有些则是由肿瘤直接引起的；接受细胞毒性化疗的老年肿瘤患者多项并发症发作又会增加谵妄症的发生危险。
"肿瘤相关性乏力是持续的，客观的对肿瘤或肿瘤治疗相关的疲惫的感受，可以影响机体正常功能"(见NCCN肿瘤相关性乏力指引)。在晚期癌症中，乏力的发生率高于50%～70%。病人感觉乏力是肿瘤及其治疗所产生的最苦恼的症状；甚至比疼痛或恶心和呕吐都难受，因为大多数病人都可以通过药物处理而控制后者的发作。与普通的乏力相反，肿瘤病人的睡眠模式可能不同于普通人，肿瘤相关性乏力表现为嗜睡。乏力可能造成功能依赖的推测是合理的，尤其是对那些已经有IADL依赖的病人而言。乏力的筛检可以通过一个简单的检查手段来完成："自从你上次就诊以来，用0分到10分中的一个数字来表示你所感觉到的最严重的乏力程度(0分：无乏力；10分：最剧烈的乏力)？"(见NCCN肿瘤相关性乏力指引)。多种因素可以促成乏力，包括疼痛、情绪低落、贫血、合并病和/或睡眠紊乱(见NCCN支持治疗指引)；其中很多是可以治疗的。节能降耗，运动计划，应激处理，睡眠治疗和使用精神兴奋剂这些干预措施已经被证明是很有效的。肿瘤相关性乏力和抑郁通常同时发生，因此，主诉有乏力的病人也应该进行抑郁的评估(如老年抑郁评分)。
2.3.1化疗
至少有5项回顾性调查研究显示化疗的毒性在年龄>70岁的老年人中更严重，持续时间更长。这些研究是很重要的，因为它们表明年龄本身不是肿瘤化疗的禁忌证。然而，这些研究的结果不能推广使用，原因如下：
(1)只有少数病人年龄≥80岁，所以，能够收集到的老年患者的资料很有限。
(2)这些调查中的老年患者是依据联合组织协议资格标准来严格选择的，他们比多数其他老年人都要健康，因此不能代表普通的老年人。
(3)此临床试验中使用的很多化疗药物的剂量强度比当前使用的药物低。
很多对患有大细胞性淋巴瘤的老年患者的前瞻性研究被用来评估药物使用的价值；结果显示年龄≥65岁且用CHOP类似化疗方案的患者中性粒细胞减少所致感染的发病率约为50%。此外，东部协作肿瘤组(EasternCooperativeOncokogyGroup，ECOG)、西南肿瘤组和国际乳腺癌研究组的研究数据都显示骨髓毒性的风险在70岁之后增高。Langer及其同事在研究接受ECOG方案治疗的肺癌患者时也得到了相似的结论；RochaLima及其同事发现老年肺癌患者在治疗后白细胞毒性增加。Neubauer及其同事也发现接受化疗(每周联合紫杉醇与卡铂治疗)的老年小细胞肺癌患者发生中性粒细胞减少。此外，至少有8项对老年淋巴瘤患者的前瞻性研究揭示其粒细胞抑制比年轻患者的风险更高。幸运的是，造血生长因子对老年患者很有效。......（后略) ......
NCCN老年肿瘤临床指引
1目录
NCCN老年肿瘤专家组成员(附后)
筛选、评估和结果(SAO-1)
特别需要考虑的问题(SAO-2)
特定年龄组患者的期望寿命的上、中、下四分位数分布情况(SAO-A)
老年肿瘤患者治疗相关问题(SAO-B)
与年龄相关疾病的特异性问题(SAO-C)
综合性老年评估(SAO-D)
脆弱的评定标准(SAO-E)
老年人功能评估筛检步骤(SAO-F)
老年人脆弱调查-VES-13(SAO-G)
2指引说明
NCCN共识级别：
1级：基于高水平证据，NCCN有统一的共识。
2A级：基于低水平证据(包括临床经验)，NCCN有统一的共识。
2B级：基于低水平证据，NCCN无统一(但非较大的不同)的共识。
3级：存在较大的争议。
注：如没有特别注明，所有共识级别均为2A。
2.1概述
据估计，到2030年为止，美国人口的20%将超过65岁。美国所有新发肿瘤中50%以上均发生于年龄≥65岁者。肿瘤是60～79岁人群死亡的最主要的原因。此外，尽管一些肿瘤(如乳腺癌或肺癌)可能疼痛减轻，但某些类型的肿瘤的预后随着年龄的增长而变差(例如，急性粒细胞性白血病，大细胞性非霍奇金淋巴瘤，恶性星形细胞瘤，成骨肉瘤)。老年人肿瘤的发病率和患病率的增高及期望寿命的升高意味着肿瘤已逐渐成为老年人中越来越普遍的疾病。不幸地是，老年肿瘤患者常不符合参加新的肿瘤治疗方法临床试验的标准。
年龄大本身不能排除使用可以改善生活质量或延长生存率的有效的肿瘤治疗方法。合适的手术和辅助治疗可以减少一些年龄≥80岁的乳腺癌妇女的复发并改善她们的生活质量。然而，那些不能明显提高生存率反而降低生活质量的治疗方法则是应该避免的。当给予适当的支持治疗时，健康状况较好的老年患者能与年轻患者一样耐受常规的化疗方案。当然，病人的选择也极其重要。评估老年患者从而确定属于以下哪种类型是很有价值的：(1)可能死于肿瘤或发生并发症，(2)期望寿命很短以至于发生肿瘤相关疾病的可能性很小(见SAO-1)。第一组的病人需进一步地评估他们的健康或治疗目的，因为其中有些病人将不能耐受治疗或需减量治疗。另外，还需做些预备工作来减少治疗并发症发生的危险性并维持接受化疗患者的功能作用。期望寿命短的病人可以接受症状处理和支持治疗(见NCCN支持治疗指引)。
与老年人肿瘤治疗相关的问题包括老年人筛检和评估，防止或减少治疗并发症的发生，疾病特异性问题和对不适合标准治疗的病人的处理(见SAO-B)。NCCN老年肿瘤专家组已经依据这些问题制定了临床指引作为评估老年肿瘤患者治疗的风险和利弊指导之用。
2.2老年评估
评估对期望寿命缩短、治疗耐受能力降低人群进行治疗后的预期效果是否优于他们在治疗中所冒的风险是处理老年肿瘤患者的关键所在。这项评估需要回答如下三个问题：
(1)病人死于肿瘤还是死时患有肿瘤？
(2)病人在他/她的一生里是否有发生肿瘤并发症的风险？
(3)病人能否耐受肿瘤治疗？
要想回答这些问题需要评估癌症病人和疾病本身。肿瘤病人的评估包括对期望寿命的估计，残存的功能，个人和社会资源。肿瘤复发和进展的危险通常都由确诊时的分期和肿瘤的侵袭性来决定。尽管辅助化疗可能对于一个95岁Ⅱ期乳腺癌的患者没有意义，但多数肿瘤学家推荐给患有Ⅲ期大细胞性淋巴瘤的同样的妇女进行一些化疗。然而，多数病例不是很明确，因此需要更进一步地对病人进行评估。同时对于病人总体目标的确定也是很必要的，这包括是否需要采用提议的治疗方案。
合理地选择病人是给予有效和安全肿瘤治疗方案的关键所在。肿瘤治疗的优点包括延长生存时间，维持和改善生活质量及功能，还有减轻症状。风险则包括手术、放疗和/或细胞毒性化疗所产生的并发症。对老年人来说，化疗的并发症(如中性粒细胞减少引起的感染、贫血、出血、黏膜炎、心血管毒性和神经毒性)可能促成病人功能性依赖。化疗还可以影响认知、功能、平衡、视力、听力、大小便控制和心情。
老年人可以分为三种类型：(1)65～75岁的年轻一些的老年人；(2)76～85岁的老一些的老年人；(3)≥85岁的最老的老年人。然而，单纯按年代顺序排列在估计期望寿命、残存功能或发生治疗并发症的风险时是不可靠的。以上资料的提供是由综合老年评估(ComprehensiveGeriatricAssessment，CGA)提供的，其中它评估了功能、合并病、营养、复方用药、认知、情感评价和社会支持(见SAO-D)。但CGA需要花费一些时间才能完成，而且不是对所有的病人都可行或必要。所以，一些筛选测试(见"筛选测试")可能被用于确定哪些病人需要全面评估或更彻底地对某项问题的评估(如：可能是抑郁方面的问题)。
期望寿命可用由Wakter和Covinsky提供的寿命图标数据来估算(见SAO-A)。例如，约25%的最健康的75岁老年妇女可以生存超过17年，50%的可以生存至少11.9年，25%可以生存低于6.8年。由于用健康状况来预测期望寿命比单用年龄更好，因此我们还需要考虑功能状态和合并病因素。
2.2.1综合性老年评估
老年评估是基于功能依赖的分级、合并病、个人和社会资源来估算肿瘤患者的生理年龄的。另外，老年评估可以发现那些可能会干预肿瘤治疗的能纠正的问题，诸如不充分的社会支持，营养不良和可治愈的合并病。评估病人是否有认知损害也同样重要。研究显示有认知损害的老年肿瘤病人的一般情况较差，发生抑郁的比例较高，死亡的风险较大。另外，一些认知损害的病人丧失了决定与其治疗方案相关事情的能力。除年龄因素外，完全可以自理，没有严重合并病的病人应该是多数肿瘤治疗方案的合适候选人。然而，工具性日常生活功能依赖(instrumentakactivitiesofdaikykiving，IADL)的病人，不论伴或不伴严重的合并病，都有较高的发生治疗并发症的风险。这种中度功能受损的、需要依赖的病人需要特别的防范，尤其是一个信得过的陪护。
对于有重要疾病的病人，如日常生活活动(activitiesofdaikykiving，ADL)中有一项或多项(除大小便失禁之外)需要依赖他人，表现为老年症候群(如重度痴呆、抑郁、谵妄、忽视和虐待、生长落后、多次跌倒、自发性骨折、持续性眩晕)和/或伴有严重合并病，细胞毒性化疗通常不能使用足量。然而，仍然可给予病人低剂量的细胞毒性化疗来进行症状处理。对于病情轻微一些伴有中度功能损害的病人(如需要依赖一项或多项IADL、较轻的合并病、抑郁、轻微的记忆障碍、轻度痴呆、照护不充分)，治疗也可与因人而异的注意事项一起给予，包括尝试逆转病情和谨慎调整治疗剂量(见SAO-1)。
2.2.2筛选测试
已有许多不同的用来评估老年人的功能状态和残存状态的筛选测试法，此部分将讨论其中一些。这些筛选测试可以用于确定何种类型的病人能够从CGA中获益。
脆弱是机体残存功能和对应激的耐受力减退后所产生的生态综合征，容易导致不良的结果。脆弱的病人产生肿瘤治疗并发症的风险会增加。心血管健康调查(CardiovascukarHeakthStudy，CHS)可以通过五项简单的测试来确定脆弱的病人(见SAO-E)。脆弱的病人符合如下三个或以上的标准：无意识地体重减轻(过去一年内减轻≥10磅)，自觉乏力、虚弱(握力)、行走缓慢和/或运动减少。健康，脆弱，脆弱前病人的5年死亡率和3～7年内发生功能性依赖的危险度都不同。脆弱和脆弱前病人容易跌倒、残疾、生病住院和死亡。CHS已用于5317名≥65岁的病人身上。这种类型的评估现在已经常规使用于临床，且对筛选老年肿瘤患者是否需要CGA很有帮助。然而，确定肿瘤病人是否脆弱比起其他病人则更加困难，因为肿瘤本身掩盖了其他问题。
较快捷的评估活动度的筛选测试是"计时行走"测试(timedupandgo，TUG)。测试中要求老年人从轮椅上不借助臂力站起来，稳步前行20英尺，转身回到轮椅，然后坐下。下述每项计1分：(1)借助臂力站起来，(2)步态不稳，(3)完成运动时间超过10秒。分数越高，发生功能性依赖和死亡的危险性就越高。
Lachs及其同事发明了一项老年人的筛选评估测试(见SAO-F)。它可以迅速评估很多项目，如视力、听力、臂/腿运动度、大小便失禁、营养、精神状态、抑郁、ADL-IADL、家庭环境和社会支持。Lachs?蒺筛选测试可由医生来完成(或办公室职员)；它可能对评估CGA是否必要很有价值。
NCCN支持治疗专家组中的抑郁处理专家组已经专为肿瘤病人制订了评估抑郁的快速筛检测试法(见NCCN抑郁处理指引)。病人可以在检查之前很快填完抑郁评估表，从而可以使医生警惕病人所潜在的问题。这种手段可以评估肿瘤病人是否有实际的(如住房、保险)、家庭的、情感的(如抑郁)、精神的和/或生理状态(如疲劳、疼痛、呼吸、饮食、睡眠)的问题。NCCN抑郁测量表和更全面的医院焦虑和抑郁量表(HospitakAnxietyandDepressionScake，HADS)之间有很好的相关性。
Sakiba及其同事发明了一个名为老年人脆弱调查表(VuknerabkeEkdersSurvey，VES-13)的问卷调查，病人可以在家或办公室很快填完(见SAO-G)。VES-13评分≥3分表明患者比较脆弱。他们已对6205名年龄≥65岁的医保病人进行了该项调查。VES-13评估了老年病人是否有功能减退或死亡的风险。它的优点是减少了在办公室检查病人时需要花费的时间；调查中还评估了年龄，自我评价的健康，生理功能的受限和功能性残疾。VES-13是欧洲肿瘤研究和治疗组织(EuropeanOrganisationforResearchandTreatmentofCancer，EORTC)对老年人进行筛选测试时官方使用的调查问卷。
将来，实验室检查可能被用于评估老年患者是否有发生功能减退或死亡的风险。Cohen及其同事发现在年龄≥71岁的在家老年人的死亡和功能依赖与高水平的炎症(IL-6)和血凝(D-二聚体)标记物有关。还有其他研究显示分解代谢的细胞因子和功能减退有关。因此，IL-6和D-二聚体可能用于预测老年患者的生理年龄。
2.3治疗并发症的改善
对能够耐受治愈性治疗(如手术、放疗或化疗)的患者所需要特别考虑的问题已归纳入图表中(见SAO-2)；多数针对化疗为主。一般地说，尽管病人的生理状况是需要评估的，但年龄不是外科风险首要考虑的因素。联合放/化疗时要特别小心，必要时需调整化疗的剂量。
年龄与药代动力学和药效学的变化相关，随着年龄增长，正常组织发生毒性并发症的风险越高。总的来说，所有的这些改变增加了化疗的风险。主要的药代动力学改变是肾小球滤过率和水溶性药物的容积分布(vokumeofdistribution，Vd)降低。肾排泄推迟可能增加了那些母体成分需通过肾排出的药物的毒性(如卡铂、甲氨蝶呤、博莱霉素)及其他药物(依达比星醇、柔红霉素醇、高剂量阿糖胞苷产生的α-尿苷)的活性或毒性代谢物。Vd的降低可以导致药物峰浓度和毒性的增加。Vd中的一种成分即血色素浓度，受红细胞生长因子控制，必须维持水平≥12gm/dL(见NCCN肿瘤和治疗相关性贫血指引)。尽管由于年龄增长，肠道吸收可能减少，但是至少在80岁以前都不会影响抗肿瘤药物的生物利用度，尽管肝脏对药物的吸收和P450细胞色素酶都随年龄增长而减少，但这些变化对肿瘤化疗的影响还不是很清楚。药效学上比较让人感兴趣的变化是DNA破坏之后的修复减少和发生毒性的风险升高。
在对发生治疗并发症的敏感度这方面，老年患者的表现尤以重度和持续的骨髓抑制、黏膜炎和心肌病的风险增加最多，同时还有中枢和外周神经病。很多进行化疗的肿瘤患者容易发生感染(伴或不伴中性粒细胞减少)、脱水、电解质紊乱和营养不良，有些是化疗的副作用，有些则是由肿瘤直接引起的；接受细胞毒性化疗的老年肿瘤患者多项并发症发作又会增加谵妄症的发生危险。
"肿瘤相关性乏力是持续的，客观的对肿瘤或肿瘤治疗相关的疲惫的感受，可以影响机体正常功能"(见NCCN肿瘤相关性乏力指引)。在晚期癌症中，乏力的发生率高于50%～70%。病人感觉乏力是肿瘤及其治疗所产生的最苦恼的症状；甚至比疼痛或恶心和呕吐都难受，因为大多数病人都可以通过药物处理而控制后者的发作。与普通的乏力相反，肿瘤病人的睡眠模式可能不同于普通人，肿瘤相关性乏力表现为嗜睡。乏力可能造成功能依赖的推测是合理的，尤其是对那些已经有IADL依赖的病人而言。乏力的筛检可以通过一个简单的检查手段来完成："自从你上次就诊以来，用0分到10分中的一个数字来表示你所感觉到的最严重的乏力程度(0分：无乏力；10分：最剧烈的乏力)？"(见NCCN肿瘤相关性乏力指引)。多种因素可以促成乏力，包括疼痛、情绪低落、贫血、合并病和/或睡眠紊乱(见NCCN支持治疗指引)；其中很多是可以治疗的。节能降耗，运动计划，应激处理，睡眠治疗和使用精神兴奋剂这些干预措施已经被证明是很有效的。肿瘤相关性乏力和抑郁通常同时发生，因此，主诉有乏力的病人也应该进行抑郁的评估(如老年抑郁评分)。
2.3.1化疗
至少有5项回顾性调查研究显示化疗的毒性在年龄>70岁的老年人中更严重，持续时间更长。这些研究是很重要的，因为它们表明年龄本身不是肿瘤化疗的禁忌证。然而，这些研究的结果不能推广使用，原因如下：
(1)只有少数病人年龄≥80岁，所以，能够收集到的老年患者的资料很有限。
(2)这些调查中的老年患者是依据联合组织协议资格标准来严格选择的，他们比多数其他老年人都要健康，因此不能代表普通的老年人。
(3)此临床试验中使用的很多化疗药物的剂量强度比当前使用的药物低。
很多对患有大细胞性淋巴瘤的老年患者的前瞻性研究被用来评估药物使用的价值；结果显示年龄≥65岁且用CHOP类似化疗方案的患者中性粒细胞减少所致感染的发病率约为50%。此外，东部协作肿瘤组(EasternCooperativeOncokogyGroup，ECOG)、西南肿瘤组和国际乳腺癌研究组的研究数据都显示骨髓毒性的风险在70岁之后增高。Langer及其同事在研究接受ECOG方案治疗的肺癌患者时也得到了相似的结论；RochaLima及其同事发现老年肺癌患者在治疗后白细胞毒性增加。Neubauer及其同事也发现接受化疗(每周联合紫杉醇与卡铂治疗)的老年小细胞肺癌患者发生中性粒细胞减少。此外，至少有8项对老年淋巴瘤患者的前瞻性研究揭示其粒细胞抑制比年轻患者的风险更高。幸运的是，造血生长因子对老年患者很有效。......（后略) ......
相关资料1：
- 《哈佛百年经典第34卷：西塞罗论友谊、论老年及书信集；小普林尼书信集》.azw3
- 对我科1036例中老年对象患腰腿痛的分析.pdf
- 《健脑养生与老年痴呆》扫描版.pdf
- 老年病人手术麻醉后心脏并发症预防.pdf
- 降低老年性痴呆的药物选择.pdf
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