入院病历记录 .doc
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参见附件(24kb)。
入院病例记录
姓名：
性别：
年龄：
婚姻：
职业：
籍贯：
民族：
住址：
入院日期：
病史叙述者：
主诉：
现病史：
既往史：既往患者体健，否认结核、肝炎、伤寒、疟疾等急慢性传染病史，无外伤手术及输血史。预防接种史不详。无药敏史。
个人史：生于原籍，未到过外地久居，否认血吸虫疫水及毒物接触史。生活起居有规律，吸烟 年，约 支/天，饮酒 年，约 ml/天，无其它不良生活嗜好。否认重大精神创伤史。
月经史：14岁4~5天/28天 2008.06.09 既往经期有规律，无痛经，白带正常，经量适中，无血块。
婚姻史：适龄结婚，婚后育有子女，子女及爱人均体健。
家族史：家人体健，家族中无遗传病及其它特殊病史可询。
体格检查
T 摄式度 P 次/min R 次/min Bp mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，检查合作。全身皮肤无黄染、无出血点及蜘蛛痣，无皮疹。周身浅表淋巴结无肿大(部位 大小 数目 硬度 压痛 活动度 )。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射灵敏。听力正常，耳廓无畸形，外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻翼无扇动，中隔无偏曲，鼻腔通畅，鼻旁窦无压痛。口角无歪斜，伸舌居中，唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，肋间隙无明显增宽及变窄，无皮下捻发感。呼吸运动两侧相等，节律规则，语颤两侧对称，叩诊两肺呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动弥散在左侧第5肋间距左锁骨中线内侧约0.5cm处，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心脏无扩大，心率 次/min，节律齐，心音可，无杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及腹部包块，肝脾肋下未扪及，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区，肝区无叩痛，肠鸣音4~5次/min，无震水音及血管杂音。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常。双膝腱跟腱反射均正常，克氏布氏巴氏征阴性。
专科情况：
实验室检查：
初步诊断:
签名：
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入院病例记录
姓名：
性别：
年龄：
婚姻：
职业：
籍贯：
民族：
住址：
入院日期：
病史叙述者：
主诉：
现病史：
既往史：既往患者体健，否认结核、肝炎、伤寒、疟疾等急慢性传染病史，无外伤手术及输血史。预防接种史不详。无药敏史。
个人史：生于原籍，未到过外地久居，否认血吸虫疫水及毒物接触史。生活起居有规律，吸烟 年，约 支/天，饮酒 年，约 ml/天，无其它不良生活嗜好。否认重大精神创伤史。
月经史：14岁4~5天/28天 2008.06.09 既往经期有规律，无痛经，白带正常，经量适中，无血块。
婚姻史：适龄结婚，婚后育有子女，子女及爱人均体健。
家族史：家人体健，家族中无遗传病及其它特殊病史可询。
体格检查
T 摄式度 P 次/min R 次/min Bp mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，检查合作。全身皮肤无黄染、无出血点及蜘蛛痣，无皮疹。周身浅表淋巴结无肿大(部位 大小 数目 硬度 压痛 活动度 )。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射灵敏。听力正常，耳廓无畸形，外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻翼无扇动，中隔无偏曲，鼻腔通畅，鼻旁窦无压痛。口角无歪斜，伸舌居中，唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，肋间隙无明显增宽及变窄，无皮下捻发感。呼吸运动两侧相等，节律规则，语颤两侧对称，叩诊两肺呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动弥散在左侧第5肋间距左锁骨中线内侧约0.5cm处，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心脏无扩大，心率 次/min，节律齐，心音可，无杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及腹部包块，肝脾肋下未扪及，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区，肝区无叩痛，肠鸣音4~5次/min，无震水音及血管杂音。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常。双膝腱跟腱反射均正常，克氏布氏巴氏征阴性。
专科情况：
实验室检查：
初步诊断:
签名：
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