总册2（内科146-173）消化系统疾病.doc
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参见附件(441kb)。
第七章 消化系统疾病
第一节 反流性食管炎
【 病史采集 】
1.病因：十二指肠溃疡、滑动性食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐。
2.诱因：粗糙食物、饮酒或咖啡。
3.胸骨后烧灼样疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般卧位，前屈时疼痛明显，食酸性食物症状加重，有夜间反酸，间歇吞咽困难，出血。口服抑制胃酸药可减轻。
【 检 查 】
1.内镜检查：根据savary和miller分极标准，反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级。一级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；二级为融合性病变，但未弥漫或环周；三级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；四级表现为溃疡狭窄纤维化，食管缩短及Barrett食管。
2.食管吞钡X线检查：X线可见食管蠕动变弱，粘膜皱壁粗乱。阳性率约50%。
3.食管滴酸试验：滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。
4.食管内pH测定：pH降低至4.0以下提示胃液反流。
5.食管压力测定：食管下段括约肌压力若小于1.3kPa，胃液易反流。
6.胃-食管核素显像，有助于诊断。
【 诊断要点 】
1.胸骨后烧灼感或疼痛，躯体前屈或仰卧时加重，站立时则缓解，应考虑本病。
2.内镜或活组织检查可了解食管粘膜病变。
3.食管内pH测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。
【 鉴别诊断 】
1.心绞痛：胸骨后疼痛，心电图ST-T改变，食管滴酸试验阴性，口服硝酸甘油疼痛缓解。
2.食管癌：有吞咽困难，内镜和活组织检查可确诊。
3.消化性溃疡：周期性发作和节律性疼痛、内镜检查及X线钡餐确诊。
【 治疗原则 】
1.一般治疗：包括床头垫高15cm，减少反流；少食多餐，低脂肪饮食，睡前不进食，肥胖者应减轻体重，避免用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。
2.药物治疗选择：
(1) 促进胃动力药物：选用：甲氧氯普胺(灭吐灵)、西沙比利、多潘立酮(吗丁啉)。
(2) 组胺H2受体拮抗剂 选用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。
(3) 质子泵阻滞剂：奥美拉唑(洛赛克)、兰索拉唑(达克普隆)。
(4) 保护粘膜药：硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐(德诺)。
3.手术治疗：
主要用于食管瘢痕狭窄及难以控制反复出血者，采用外科手术或食管扩张术。
【 疗效标准 】
1.治愈标准
(1) 症状消失。
(2) 内镜或(及)X线检查粘膜恢复正常。
2. 好转标准
(1) 症状减轻。
(2) 内镜或(及)X线检查粘膜病变有所改善。
【 出院标准 】
凡达到临床治愈或好转标准，病情稳定者可出院。 ( 吕 静 )
第二节 食 管 癌
【 病史采集 】
1.食管癌易患因素：食物粗糙、过硬及霉变食物、进食过烫、过快、饮用浓茶、烈酒及其它刺激性食物，摄入食物营养情况，有无某些食管疾病(如慢性食管炎、贲门失弛缓症、食管白斑病等)。
2.症状：
(1) 进行性吞咽困难：部位、程度、发生发展过程。
(2) 吞咽疼痛：性质、程度、持续时间及放射部位。
【 物理检查 】
1.全身表现：贫血、营养不良、消瘦及恶液质。
2.专科检查：
(1) 左锁骨上淋巴结。
(2) 肺部体征。
(3) 肝脏体征。
(4) 颈胸皮下气肿。
【 辅助检查 】
1.食管吞钡照片。
2.食道镜、胃镜检查及可疑病变组织活检。
3.食道拉网细胞学检查，或食管脱落细胞学检查。
4.胸部X线检查。
【 诊断要点 】
1.临床表现，早期偶有进食梗阻感，以后为进行性吞咽困难，消瘦及营养不良。
2.食管X线病变处粘膜粗糙、充盈缺损、局部强直或狭窄。
3.食管拉网细胞学可见癌细胞。
4.内镜检查可明确病变部位，活检可获组织学诊断。
【 鉴别诊断 】
1.贲门失弛缓症。
2.反流性食管炎。
3.食管良性狭窄。
4.食管良性肿瘤。
5.其它如纵膈疾病、食管运动障碍性疾病及一些全身性疾病相鉴别。
【 治疗原则 】
1.手术治疗：无全身广泛转移，病变范围在l0cm以内可手术治疗。
2.放射治疗：主要适用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。
3.化学治疗：一般用于食管癌手术切除后，多采用顺氯氨铂和博莱霉素为主的联合化疗。
【 疗效标准 】
1.治愈：根治术后主要症状、体征消失，无并发症，食欲、体重恢复正常。观察五年无复发。
2.完全缓解：治疗后肿瘤消失，症状好转，一般情况好转持续一个月以上。
3.部分缓解：治疗后肿块缩小≥50%，症状改善持续一个月以上。
【 出院标准 】
凡达到临床治愈或完全缓解标准，病情相对稳定者可出院。
( 熊 鹰 )
第三节 胃 炎
急性单纯性胃炎
【 病史采集 】
1.病因：各种物理、化学、生物因素等。
2.症状：上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。由细菌或其毒素致病者可伴有腹泻、发热，重者有脱水、酸中毒或休克等。
【 物理检查 】
上腹或脐周轻压痛，肠鸣者活跃。呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表现。
【 辅助检查 】
1.实验室检查：血、便常规、血电解质。
2.胃镜检查：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等。
3.X线检查：胃肠钡透见病变粘膜粗糙，局部压痛、激惹。
【 诊断要点 】
1.临床表现：上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、脱水等。
2.体征：上腹压痛、肠鸣音活跃、脱水征等。
3.胃镜：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等。
【 鉴别诊断 】
1.早期急性阑尾炎。
2.急性胆囊炎。
3.急性胰腺炎。
【 治疗原则 】
1.一般治疗：去除病因、卧床休息，进清淡流质饮食，必要时禁食1～2餐。
2.对症治疗：
(1) 呕吐、腹泻严重者注意纠正水与电解质及酸碱失衡。
(2) 细菌感染所致者应给予抗生素。
(3) 腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛。
【 疗效标准 】
治愈：急性症状消失。
【 出院标准 】
达到上述标准者可出院。
急性糜烂性胃炎
【 病史采集 】
1.病因：包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流和幽门螺杆菌感染等 ......
第七章 消化系统疾病
第一节 反流性食管炎
【 病史采集 】
1.病因：十二指肠溃疡、滑动性食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐。
2.诱因：粗糙食物、饮酒或咖啡。
3.胸骨后烧灼样疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般卧位，前屈时疼痛明显，食酸性食物症状加重，有夜间反酸，间歇吞咽困难，出血。口服抑制胃酸药可减轻。
【 检 查 】
1.内镜检查：根据savary和miller分极标准，反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级。一级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；二级为融合性病变，但未弥漫或环周；三级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；四级表现为溃疡狭窄纤维化，食管缩短及Barrett食管。
2.食管吞钡X线检查：X线可见食管蠕动变弱，粘膜皱壁粗乱。阳性率约50%。
3.食管滴酸试验：滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。
4.食管内pH测定：pH降低至4.0以下提示胃液反流。
5.食管压力测定：食管下段括约肌压力若小于1.3kPa，胃液易反流。
6.胃-食管核素显像，有助于诊断。
【 诊断要点 】
1.胸骨后烧灼感或疼痛，躯体前屈或仰卧时加重，站立时则缓解，应考虑本病。
2.内镜或活组织检查可了解食管粘膜病变。
3.食管内pH测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。
【 鉴别诊断 】
1.心绞痛：胸骨后疼痛，心电图ST-T改变，食管滴酸试验阴性，口服硝酸甘油疼痛缓解。
2.食管癌：有吞咽困难，内镜和活组织检查可确诊。
3.消化性溃疡：周期性发作和节律性疼痛、内镜检查及X线钡餐确诊。
【 治疗原则 】
1.一般治疗：包括床头垫高15cm，减少反流；少食多餐，低脂肪饮食，睡前不进食，肥胖者应减轻体重，避免用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。
2.药物治疗选择：
(1) 促进胃动力药物：选用：甲氧氯普胺(灭吐灵)、西沙比利、多潘立酮(吗丁啉)。
(2) 组胺H2受体拮抗剂 选用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。
(3) 质子泵阻滞剂：奥美拉唑(洛赛克)、兰索拉唑(达克普隆)。
(4) 保护粘膜药：硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐(德诺)。
3.手术治疗：
主要用于食管瘢痕狭窄及难以控制反复出血者，采用外科手术或食管扩张术。
【 疗效标准 】
1.治愈标准
(1) 症状消失。
(2) 内镜或(及)X线检查粘膜恢复正常。
2. 好转标准
(1) 症状减轻。
(2) 内镜或(及)X线检查粘膜病变有所改善。
【 出院标准 】
凡达到临床治愈或好转标准，病情稳定者可出院。 ( 吕 静 )
第二节 食 管 癌
【 病史采集 】
1.食管癌易患因素：食物粗糙、过硬及霉变食物、进食过烫、过快、饮用浓茶、烈酒及其它刺激性食物，摄入食物营养情况，有无某些食管疾病(如慢性食管炎、贲门失弛缓症、食管白斑病等)。
2.症状：
(1) 进行性吞咽困难：部位、程度、发生发展过程。
(2) 吞咽疼痛：性质、程度、持续时间及放射部位。
【 物理检查 】
1.全身表现：贫血、营养不良、消瘦及恶液质。
2.专科检查：
(1) 左锁骨上淋巴结。
(2) 肺部体征。
(3) 肝脏体征。
(4) 颈胸皮下气肿。
【 辅助检查 】
1.食管吞钡照片。
2.食道镜、胃镜检查及可疑病变组织活检。
3.食道拉网细胞学检查，或食管脱落细胞学检查。
4.胸部X线检查。
【 诊断要点 】
1.临床表现，早期偶有进食梗阻感，以后为进行性吞咽困难，消瘦及营养不良。
2.食管X线病变处粘膜粗糙、充盈缺损、局部强直或狭窄。
3.食管拉网细胞学可见癌细胞。
4.内镜检查可明确病变部位，活检可获组织学诊断。
【 鉴别诊断 】
1.贲门失弛缓症。
2.反流性食管炎。
3.食管良性狭窄。
4.食管良性肿瘤。
5.其它如纵膈疾病、食管运动障碍性疾病及一些全身性疾病相鉴别。
【 治疗原则 】
1.手术治疗：无全身广泛转移，病变范围在l0cm以内可手术治疗。
2.放射治疗：主要适用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。
3.化学治疗：一般用于食管癌手术切除后，多采用顺氯氨铂和博莱霉素为主的联合化疗。
【 疗效标准 】
1.治愈：根治术后主要症状、体征消失，无并发症，食欲、体重恢复正常。观察五年无复发。
2.完全缓解：治疗后肿瘤消失，症状好转，一般情况好转持续一个月以上。
3.部分缓解：治疗后肿块缩小≥50%，症状改善持续一个月以上。
【 出院标准 】
凡达到临床治愈或完全缓解标准，病情相对稳定者可出院。
( 熊 鹰 )
第三节 胃 炎
急性单纯性胃炎
【 病史采集 】
1.病因：各种物理、化学、生物因素等。
2.症状：上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。由细菌或其毒素致病者可伴有腹泻、发热，重者有脱水、酸中毒或休克等。
【 物理检查 】
上腹或脐周轻压痛，肠鸣者活跃。呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表现。
【 辅助检查 】
1.实验室检查：血、便常规、血电解质。
2.胃镜检查：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等。
3.X线检查：胃肠钡透见病变粘膜粗糙，局部压痛、激惹。
【 诊断要点 】
1.临床表现：上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、脱水等。
2.体征：上腹压痛、肠鸣音活跃、脱水征等。
3.胃镜：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等。
【 鉴别诊断 】
1.早期急性阑尾炎。
2.急性胆囊炎。
3.急性胰腺炎。
【 治疗原则 】
1.一般治疗：去除病因、卧床休息，进清淡流质饮食，必要时禁食1～2餐。
2.对症治疗：
(1) 呕吐、腹泻严重者注意纠正水与电解质及酸碱失衡。
(2) 细菌感染所致者应给予抗生素。
(3) 腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛。
【 疗效标准 】
治愈：急性症状消失。
【 出院标准 】
达到上述标准者可出院。
急性糜烂性胃炎
【 病史采集 】
1.病因：包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流和幽门螺杆菌感染等 ......
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