2007年ＮＣＣＮ乳腺癌治疗指南述评.doc
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参见附件(57kb)。
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2007年NCCN乳腺癌治疗指南述评
杨名添 连臻强
在乳腺癌治疗中，应合理、规范地运用各种治疗手段以期达到最好的治疗效
果，又尽可能减少副作用。美国国家综合癌症中心(NCCN)出版的乳腺癌治疗临
床指南一直都受到临床医生的推崇。2007年，NCCN乳腺癌临床指南又作了修
订，很值得认真学习并结合我们的临床实践经验加以研究。由于NCCN乳腺癌临
床指南的范围广、内容多，本文仅介绍其部分内容并提出一些粗浅的看法，供同道
匡正。
1 非浸润性乳腺癌的治疗
1.1 小叶原位癌的治疗
小叶原位癌首次治疗可选择临床观察。对绝经前患者行三苯氧胺治疗，对绝
经后患者行三苯氧胺或雷洛昔芬治疗，以降低其危险性。在特殊的情况下，可作
双侧乳腺切除，有条件行乳腺重建。
评：
●在我国，对小叶原位癌一般都作患侧乳腺切除(可I期重建)；病灶孤立者
可作区段切除后选择临床观察。带瘤观察较难接受，双侧乳腺切除更难接受，因
我国的乳腺癌发病率毕竟比西方国家低，双侧乳腺癌更少。
●小叶原位癌如果选择临床观察，NCCN乳腺癌临床指南未提及激素受体状
况，对受体阴性者内分泌治疗的效果如何，值得考虑。
●雷洛昔芬首次被NCCN临床指南列为预防乳腺癌的用药。雷洛昔芬起初
是用于治疗绝经后妇女骨质疏松，但后来发现其可以降低妇女患乳腺癌的风险，其优点是不会引起子宫内膜增厚和子宫内膜癌。这是很令人感兴趣的研究成果。
1.2 导管内癌(DCIS)的治疗
1.2.1 区段切除，无需行腋窝清扫，术后应作放疗。
1.2.2 全乳腺切除，无需行腋窝清扫，有条件可作乳房重建术。
1.2.3 如果肿瘤<0.5cm，且为单个病灶，组织学分级较低，也可单纯行区段切
除术。
作者单位：510060广州，华南肿瘤学国家重点实验室、中山大学肿瘤防治中心胸科
中华乳腺病杂志(电子版)2007年2月第2期试刊ChinJBreastDis(EkectronicVersion)，February2007，No.2
在行保乳手术时，若切缘阳性，可行再切除以达到切缘阴性；若切缘不能达到
阴性，应行全乳腺切除。
放疗时，行全乳腺放疗及对瘤床行追加剂量放疗，对于50岁以下的年轻患者
尤其要追加剂量放疗。目前，部分乳腺放疗(PBI)仅仅适用于前瞻性的临床研
究。前瞻性的研究表明，对于DCIS的患者来说，全乳腺放疗可降低同侧乳腺癌
的局部复发率。部分DCIS患者可单行区段切除术(尤其对愿意接受局部复发率
较高者)，术后不行放疗，但此部分患者要根据局部复发的危险性、年龄、伴随的
疾病、肿瘤大小、组织学分级及切缘的情况进行选择。
一般来说，对单纯DCIS的患者是无需作腋窝淋巴结分期的。但部分DCIS
的患者在术中可能会发现有浸润性癌的成分。因此，可考虑行前哨淋巴结活检，以判断腋窝淋巴结的状态。
评：
●DCIS常为多发，必须将临床可疑病灶都包括在切除范围内。
●临床上偶见DCIS有腋窝淋巴结甚至远处转移(约2%)，可能对DCIS的诊
断有误或其有特殊的生物学行为。因此，对DCIS的诊断要非常慎重(常需多层
切片)，手术后同样要严格随诊。
2 可手术的浸润性乳腺癌(包括Ⅰ期、Ⅱ期和T3N1M0)的治疗
2.1 区段切除及腋窝淋巴结分期
如果术后淋巴结阴性，行全乳腺放疗及瘤床追加剂量放疗。如果有1～3个
淋巴结阳性，行全乳腺放疗及瘤床追加剂量放疗，也可考虑行锁骨上区和内乳区
行放疗。如果4个或以上淋巴结阳性，行全乳腺、瘤床追加剂量及锁骨上区放疗，可考虑行内乳淋巴结放疗。如果内乳淋巴结临床上或病理学阳性，应行内乳淋巴
结放疗。部分乳腺放疗(PBI)仅仅适用于前瞻性的临床研究。放疗可和CMF方
案化疗同时进行，也可于化疗后进行。
对于70岁或以上、ER阳性、淋巴结阴性、T1的患者，术后如果接受内分泌治
疗，可免行术后放疗。
2.2 全乳腺切除及腋窝淋巴结分期
淋巴结阴性，肿瘤≤5cm，阴性切缘≥1mm，术后无需放疗；如果肿瘤≤5
cm，但切缘<1mm，建议行胸壁放疗；如果肿瘤>5cm，或切缘阳性，术后应行胸
壁放疗，可考虑对锁骨上区及内乳区行放疗。
淋巴结阳性：若1～3个淋巴结阳性，可考虑化疗后对胸壁和锁骨上区行放
疗，同时可考虑包括内乳区的放疗；若4个或以上的淋巴结阳性，应在化疗后行胸
中华乳腺病杂志(电子版)2007年2月第2期试刊ChinJBreastDis(EkectronicVersion)，February2007，No.2
壁及锁骨上区放疗，可考虑行内乳区放疗。
如果内乳淋巴结临床上或病理学阳性，应行内乳淋巴结放疗。
2.3 腋窝淋巴结分期的临床方法
2.3.1前哨淋巴结活检 活检条件为：临床Ⅰ、Ⅱ患者且腋窝淋巴结阴性(包括
临床考虑淋巴结阳性，但细针穿刺活检阴性)；术前未行放、化疗；具备有相当经
验行腋窝淋巴结活检术的专业队伍(包括外科医生、影像医生、放射核医学医生
和病理医生)。
术中如果前哨淋巴结阴性，可免除腋窝第Ⅰ、Ⅱ水平清扫；如果前哨淋巴结阳
性或状态不明确，行腋窝第Ⅰ、Ⅱ水平清扫。
2.3.2 腋窝淋巴结清扫 如果不符合腋窝前哨淋巴结活检术的条件，则行腋
窝第Ⅰ、Ⅱ水平的清扫。如果术中第Ⅱ水平淋巴结肉眼估计有癌转移，腋窝清扫
范围应扩大至第Ⅲ水平。
评：
●显然，对可手术的浸润性乳腺癌的外科治疗，NCCN乳腺癌临床指南已摒
弃了传统根治术。然而，当行腋窝第Ⅱ、Ⅲ水平清扫时，在确保清扫干净的前提
下，必须保护好胸内、外侧神经，方能收到保留胸大、小肌的效果。另外，偶在手术
时会碰见肿瘤已侵犯胸大肌。评者认为，在这种情况下作传统根治术仍然是最好
的选择。
●指南提及临床考虑淋巴结阳性时作细针穿刺活检的问题，在国内还很少作
这方面的研究，是否会出现针道种植、医院源性播散，值得考虑。
●对临床考虑乳腺癌并拟作区段切除时，最好在相关条件较好、有一定经验
的医院治疗。手术中应对切缘作冰冻切片检查，尽量避免再次手术(当然，要以
石蜡切片报告为准)。另外，如果手术前作穿刺活检，应注意严格遵从操作程序，避免血肿。否则，会将小肿瘤变为大肿块，影响手术、影响外观，甚至影响预后。
●对腋窝淋巴结阳性但无内乳淋巴结临床上或病理学阳性的证据时，指南认
为"可考虑"内乳淋巴结的放疗 ......
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2007年NCCN乳腺癌治疗指南述评
杨名添 连臻强
在乳腺癌治疗中，应合理、规范地运用各种治疗手段以期达到最好的治疗效
果，又尽可能减少副作用。美国国家综合癌症中心(NCCN)出版的乳腺癌治疗临
床指南一直都受到临床医生的推崇。2007年，NCCN乳腺癌临床指南又作了修
订，很值得认真学习并结合我们的临床实践经验加以研究。由于NCCN乳腺癌临
床指南的范围广、内容多，本文仅介绍其部分内容并提出一些粗浅的看法，供同道
匡正。
1 非浸润性乳腺癌的治疗
1.1 小叶原位癌的治疗
小叶原位癌首次治疗可选择临床观察。对绝经前患者行三苯氧胺治疗，对绝
经后患者行三苯氧胺或雷洛昔芬治疗，以降低其危险性。在特殊的情况下，可作
双侧乳腺切除，有条件行乳腺重建。
评：
●在我国，对小叶原位癌一般都作患侧乳腺切除(可I期重建)；病灶孤立者
可作区段切除后选择临床观察。带瘤观察较难接受，双侧乳腺切除更难接受，因
我国的乳腺癌发病率毕竟比西方国家低，双侧乳腺癌更少。
●小叶原位癌如果选择临床观察，NCCN乳腺癌临床指南未提及激素受体状
况，对受体阴性者内分泌治疗的效果如何，值得考虑。
●雷洛昔芬首次被NCCN临床指南列为预防乳腺癌的用药。雷洛昔芬起初
是用于治疗绝经后妇女骨质疏松，但后来发现其可以降低妇女患乳腺癌的风险，其优点是不会引起子宫内膜增厚和子宫内膜癌。这是很令人感兴趣的研究成果。
1.2 导管内癌(DCIS)的治疗
1.2.1 区段切除，无需行腋窝清扫，术后应作放疗。
1.2.2 全乳腺切除，无需行腋窝清扫，有条件可作乳房重建术。
1.2.3 如果肿瘤<0.5cm，且为单个病灶，组织学分级较低，也可单纯行区段切
除术。
作者单位：510060广州，华南肿瘤学国家重点实验室、中山大学肿瘤防治中心胸科
中华乳腺病杂志(电子版)2007年2月第2期试刊ChinJBreastDis(EkectronicVersion)，February2007，No.2
在行保乳手术时，若切缘阳性，可行再切除以达到切缘阴性；若切缘不能达到
阴性，应行全乳腺切除。
放疗时，行全乳腺放疗及对瘤床行追加剂量放疗，对于50岁以下的年轻患者
尤其要追加剂量放疗。目前，部分乳腺放疗(PBI)仅仅适用于前瞻性的临床研
究。前瞻性的研究表明，对于DCIS的患者来说，全乳腺放疗可降低同侧乳腺癌
的局部复发率。部分DCIS患者可单行区段切除术(尤其对愿意接受局部复发率
较高者)，术后不行放疗，但此部分患者要根据局部复发的危险性、年龄、伴随的
疾病、肿瘤大小、组织学分级及切缘的情况进行选择。
一般来说，对单纯DCIS的患者是无需作腋窝淋巴结分期的。但部分DCIS
的患者在术中可能会发现有浸润性癌的成分。因此，可考虑行前哨淋巴结活检，以判断腋窝淋巴结的状态。
评：
●DCIS常为多发，必须将临床可疑病灶都包括在切除范围内。
●临床上偶见DCIS有腋窝淋巴结甚至远处转移(约2%)，可能对DCIS的诊
断有误或其有特殊的生物学行为。因此，对DCIS的诊断要非常慎重(常需多层
切片)，手术后同样要严格随诊。
2 可手术的浸润性乳腺癌(包括Ⅰ期、Ⅱ期和T3N1M0)的治疗
2.1 区段切除及腋窝淋巴结分期
如果术后淋巴结阴性，行全乳腺放疗及瘤床追加剂量放疗。如果有1～3个
淋巴结阳性，行全乳腺放疗及瘤床追加剂量放疗，也可考虑行锁骨上区和内乳区
行放疗。如果4个或以上淋巴结阳性，行全乳腺、瘤床追加剂量及锁骨上区放疗，可考虑行内乳淋巴结放疗。如果内乳淋巴结临床上或病理学阳性，应行内乳淋巴
结放疗。部分乳腺放疗(PBI)仅仅适用于前瞻性的临床研究。放疗可和CMF方
案化疗同时进行，也可于化疗后进行。
对于70岁或以上、ER阳性、淋巴结阴性、T1的患者，术后如果接受内分泌治
疗，可免行术后放疗。
2.2 全乳腺切除及腋窝淋巴结分期
淋巴结阴性，肿瘤≤5cm，阴性切缘≥1mm，术后无需放疗；如果肿瘤≤5
cm，但切缘<1mm，建议行胸壁放疗；如果肿瘤>5cm，或切缘阳性，术后应行胸
壁放疗，可考虑对锁骨上区及内乳区行放疗。
淋巴结阳性：若1～3个淋巴结阳性，可考虑化疗后对胸壁和锁骨上区行放
疗，同时可考虑包括内乳区的放疗；若4个或以上的淋巴结阳性，应在化疗后行胸
中华乳腺病杂志(电子版)2007年2月第2期试刊ChinJBreastDis(EkectronicVersion)，February2007，No.2
壁及锁骨上区放疗，可考虑行内乳区放疗。
如果内乳淋巴结临床上或病理学阳性，应行内乳淋巴结放疗。
2.3 腋窝淋巴结分期的临床方法
2.3.1前哨淋巴结活检 活检条件为：临床Ⅰ、Ⅱ患者且腋窝淋巴结阴性(包括
临床考虑淋巴结阳性，但细针穿刺活检阴性)；术前未行放、化疗；具备有相当经
验行腋窝淋巴结活检术的专业队伍(包括外科医生、影像医生、放射核医学医生
和病理医生)。
术中如果前哨淋巴结阴性，可免除腋窝第Ⅰ、Ⅱ水平清扫；如果前哨淋巴结阳
性或状态不明确，行腋窝第Ⅰ、Ⅱ水平清扫。
2.3.2 腋窝淋巴结清扫 如果不符合腋窝前哨淋巴结活检术的条件，则行腋
窝第Ⅰ、Ⅱ水平的清扫。如果术中第Ⅱ水平淋巴结肉眼估计有癌转移，腋窝清扫
范围应扩大至第Ⅲ水平。
评：
●显然，对可手术的浸润性乳腺癌的外科治疗，NCCN乳腺癌临床指南已摒
弃了传统根治术。然而，当行腋窝第Ⅱ、Ⅲ水平清扫时，在确保清扫干净的前提
下，必须保护好胸内、外侧神经，方能收到保留胸大、小肌的效果。另外，偶在手术
时会碰见肿瘤已侵犯胸大肌。评者认为，在这种情况下作传统根治术仍然是最好
的选择。
●指南提及临床考虑淋巴结阳性时作细针穿刺活检的问题，在国内还很少作
这方面的研究，是否会出现针道种植、医院源性播散，值得考虑。
●对临床考虑乳腺癌并拟作区段切除时，最好在相关条件较好、有一定经验
的医院治疗。手术中应对切缘作冰冻切片检查，尽量避免再次手术(当然，要以
石蜡切片报告为准)。另外，如果手术前作穿刺活检，应注意严格遵从操作程序，避免血肿。否则，会将小肿瘤变为大肿块，影响手术、影响外观，甚至影响预后。
●对腋窝淋巴结阳性但无内乳淋巴结临床上或病理学阳性的证据时，指南认
为"可考虑"内乳淋巴结的放疗 ......
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