第三篇 第九章 感染性心内膜炎.ppt
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参见附件(563kb)。
概 述
感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染体赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜
根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎
自体瓣膜心内膜炎
病因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和25%
急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起
亚急性者，草绿色链球菌最常见
自体瓣膜心内膜炎发病机制
一、亚急性 至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关：
1.血液动力因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等
2.非细菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素
3.短暂性菌血症
各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤(如手术、器械操作等)常导致暂时性菌血症
循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生
4.细菌感染无菌性赘生物
①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量
②细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌
病 理
1.心内感染和局部扩散
2.赘生物碎片脱落致栓塞
3.血源性播散
4.免疫系统激活
①脾大②肾小球肾炎③关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎
临床表现
一、发热
发热是感染性心内膜炎最常见的症状
二、心脏杂音
80%～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和(或)心内膜炎导致瓣膜损害所致
三、周围体征:多为非特异性，近已不多见，包括：
①瘀点
②脂(趾)甲下线状出血
③Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑
④Osler结节，为指(趾)垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节
⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓
并发症
1.心脏
①心力衰竭为最常见并发症
②心肌脓肿常见于急性患者
③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起
④化脓性心包炎，主要发生于急性患者
⑤心肌炎
2.细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者
3.转移性脓肿 多见于急性患者
4.神经系统
①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎
④、⑤、⑥三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎
实验室和其他检查
一、常规检验
1.尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死
2.血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞(耳垂组织细胞)，血沉均增快
二、免疫学检查
25%高免疫球蛋白血症，80%CIC阳性
三、血培养
是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10～20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验
已用过抗生素者，停药2～7天后采血
五、心电图
偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞
六、超声心动图
经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物 ......
概 述
感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染体赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜
根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎
自体瓣膜心内膜炎
病因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和25%
急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起
亚急性者，草绿色链球菌最常见
自体瓣膜心内膜炎发病机制
一、亚急性 至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关：
1.血液动力因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等
2.非细菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素
3.短暂性菌血症
各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤(如手术、器械操作等)常导致暂时性菌血症
循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生
4.细菌感染无菌性赘生物
①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量
②细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌
病 理
1.心内感染和局部扩散
2.赘生物碎片脱落致栓塞
3.血源性播散
4.免疫系统激活
①脾大②肾小球肾炎③关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎
临床表现
一、发热
发热是感染性心内膜炎最常见的症状
二、心脏杂音
80%～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和(或)心内膜炎导致瓣膜损害所致
三、周围体征:多为非特异性，近已不多见，包括：
①瘀点
②脂(趾)甲下线状出血
③Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑
④Osler结节，为指(趾)垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节
⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓
并发症
1.心脏
①心力衰竭为最常见并发症
②心肌脓肿常见于急性患者
③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起
④化脓性心包炎，主要发生于急性患者
⑤心肌炎
2.细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者
3.转移性脓肿 多见于急性患者
4.神经系统
①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎
④、⑤、⑥三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎
实验室和其他检查
一、常规检验
1.尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死
2.血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞(耳垂组织细胞)，血沉均增快
二、免疫学检查
25%高免疫球蛋白血症，80%CIC阳性
三、血培养
是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10～20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验
已用过抗生素者，停药2～7天后采血
五、心电图
偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞
六、超声心动图
经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物 ......
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