肌松药的临床应用.ppt
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参见附件(136kb)。
肌松药的临床应用和肌松监测
上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科
陆志俊
肌松药的历史
* 1516年，Peter Martyr d'Anghera 记载了箭毒。
* 1811年，Bancraft 等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死。
* 1857-1866年，Bernard证明箭毒作用于运动神经系统。
* 1937年，Dale教授证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收缩。
神经肌肉兴奋的传递
神经-肌肉接头的结构
* 轴突分支的终末部以及其末端的接头前膜；
* 接头后膜即终板膜是肌纤维在改部位的增后部分；
* 介于其间的突触间隙。
肌松药的作用机制
非去极化肌松药：
* 竞争性阻滞
去极化肌松药：
* 终板膜的持续去极化；
* 临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活；
* 其余肌纤维膜的钠通道关闭，处于静止状态。
肌松药的作用机制
受体脱敏感阻滞：
* 在持续应用激动剂(如去极化肌松药)的情况下，受体的敏感性逐渐下降，而使神经肌肉兴奋传递受到影响，其机制尚不清楚。
肌松药对突触前膜受体的作用：
* 抑制突触前受体的正反馈作用
肌松药的作用机制
II相阻滞：
(原因)
* 受体脱敏感；
* 离子通道阻滞；
* 激动剂通过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构；
* 离子通道反复开放而影响临近肌纤维膜的功能；
* 可能由对突触前膜的作用，影响乙酰胆碱的动员和释放。
肌松药的临床药理
分类
* 按阻滞性质：去极化阻滞(琥珀胆碱)和非去极化阻滞。
* 按化学结构(对非去极化肌松药)：甾类和苄异喹晽类。
* 按起效时间：超短时、短时、中时和长时效肌松药。
肌松药药理
* 在体内主要分布于细胞外液(血管)：
* 消除途径主要是通过肝脏和肾脏消除，或在体内分解(经酯酶水解或霍夫曼消除)。
* 受肝肾功能的影响；
* 可作用于M受体和N1受体。
肌松药的临床应用
气管插管：
琥珀胆碱的优点：
* 起效迅速，<60s，饱胃病人的快速插管；
* 良好的插管条件；
* 超短时效，1.0-1.5mg/kg时，充分吸氧的病人即使不给予任何辅助呼吸，自主呼吸恢复时SpO2>90%。(困难插管)
琥珀胆碱的缺点：
* 无满意的拮抗药；
* 反复静注易产生II相阻滞；
* 引起肌纤维成束收缩；
* 术后高眼压、颅内压、胃内压和肌痛；
* 在烧伤、严重软组织损伤、去神经支配、严重感染和破伤风等病人中，使用琥珀胆碱易引起高血钾，甚至心脏骤停。
非去极化肌松药用于快速诱导
* 罗库溴铵，0.6mg/kg-90s，0.9-1.2mg/kg-60s。
* 瑞库溴铵，1-1.5mg/kg--60-70s。
* 小剂量预注法。
术中肌松维持
* 中时效肌松药(维库溴铵、阿曲库铵)最常用；
* 甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢产物的药物作用(罗库溴铵除外)；
* 苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。(Hoffman消除和酶解)
苄异喹晽类肌松药 的缺点：
* 组胺释放。
* N-甲四氢罂粟碱在动物试验中被发现高浓度时会引起惊厥。
肌松药在ICU中的使用
目的：
* 实施机械通气，避免产生人机对抗，防止气道压过高，实施特殊呼吸机治疗。
* 降低病人的氧耗，增加血氧含量和对组织的氧供 。
* 减少镇静剂的用量，消除寒战；控制惊厥；病人绝对制动。
肌松药在ICU中应用的特点
* 应用时间长；
* 病人情况特殊，多脏器功能衰竭，对肌松药的耐受性差；
* 同时应用多种药物，可能影响肌松药的作用；
* "重症病人神经肌肉功能异常"(critical illness neuromuscular abnormalities, CINMA)，哮喘、多脏器功能衰竭、应用肌松药和大剂量激素似乎是危险因素。
缩短肌松药起效时间
* 增加药物剂量
* 小剂量预注法
* 联合应用不同类型的肌松药
联合使用肌松药
* 琥珀胆碱诱导，非去极化肌松药维持
* 非去极化肌松药合用：不同种类协同，同类相加。
* 不同类非去极化肌松药协同作用的机制：
? N受体上非对称排列的两个 亚基对不同肌松药的亲和力不同，? 突触前、突触后受体，对不同肌松药的亲和力不同；
? 一种肌松药的存在改变了另一种肌松药药效学和药代学；
? 对血浆胆碱酯酶的影响，如潘库溴铵可抑制血浆胆碱酯酶的活性，使美维松的作用增强。
联合使用肌松药
* 联合使用肌松药的原则：先使用短时效肌松药，后 使用长时效肌松药。
* 非去极化肌松药复合使用的临床意义：
? 协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量；
? 降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响；
? 加快药物起效时间；
? 降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。
联合使用肌松药的一些注意：
* 手术结束时改用琥珀胆碱：不提倡。
? II相阻滞
? 时效改变
* 先用长时效肌松药，再用短时效肌松药：
不能取得预想效果
* 肌松药联合应用的必要性正在日益减少
影响肌松药作用的因素
药物因素
* 吸入全麻药：增强，* 抗生素：增强(多粘菌素，氨基糖甙类药物)
* 抗惊厥药物 ：减弱(苯妥英钠和卡马西平等 )
* 钙通道阻断药 ：增强(维拉帕米 )
* 蛋白酶抑制剂：减弱(乌斯他丁)
影响肌松药作用的因素
药物因素
* 免疫抑制剂：增强
* 茶碱类药物 ：增强
* 激素：不确定
* 其他：静脉麻醉药、抗心律失常药、神经节阻断药、利尿剂
影响肌松药作用的因素
酸碱平衡：
呼吸性酸中毒可使
* 肌松拮抗困难
* 再箭毒化
* 对琥珀胆碱、箭毒明显。甾类肌松药影响小
影响肌松药作用的因素
低温增强非去极化肌松药的神经肌肉传导阻滞作用，可能机制:
* 影响运动神经的传导；
* 影响乙酰胆碱的合成、储存或移动；
* 影响乙酰胆碱的释放和突触传递； ......
肌松药的临床应用和肌松监测
上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科
陆志俊
肌松药的历史
* 1516年，Peter Martyr d'Anghera 记载了箭毒。
* 1811年，Bancraft 等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死。
* 1857-1866年，Bernard证明箭毒作用于运动神经系统。
* 1937年，Dale教授证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收缩。
神经肌肉兴奋的传递
神经-肌肉接头的结构
* 轴突分支的终末部以及其末端的接头前膜；
* 接头后膜即终板膜是肌纤维在改部位的增后部分；
* 介于其间的突触间隙。
肌松药的作用机制
非去极化肌松药：
* 竞争性阻滞
去极化肌松药：
* 终板膜的持续去极化；
* 临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活；
* 其余肌纤维膜的钠通道关闭，处于静止状态。
肌松药的作用机制
受体脱敏感阻滞：
* 在持续应用激动剂(如去极化肌松药)的情况下，受体的敏感性逐渐下降，而使神经肌肉兴奋传递受到影响，其机制尚不清楚。
肌松药对突触前膜受体的作用：
* 抑制突触前受体的正反馈作用
肌松药的作用机制
II相阻滞：
(原因)
* 受体脱敏感；
* 离子通道阻滞；
* 激动剂通过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构；
* 离子通道反复开放而影响临近肌纤维膜的功能；
* 可能由对突触前膜的作用，影响乙酰胆碱的动员和释放。
肌松药的临床药理
分类
* 按阻滞性质：去极化阻滞(琥珀胆碱)和非去极化阻滞。
* 按化学结构(对非去极化肌松药)：甾类和苄异喹晽类。
* 按起效时间：超短时、短时、中时和长时效肌松药。
肌松药药理
* 在体内主要分布于细胞外液(血管)：
* 消除途径主要是通过肝脏和肾脏消除，或在体内分解(经酯酶水解或霍夫曼消除)。
* 受肝肾功能的影响；
* 可作用于M受体和N1受体。
肌松药的临床应用
气管插管：
琥珀胆碱的优点：
* 起效迅速，<60s，饱胃病人的快速插管；
* 良好的插管条件；
* 超短时效，1.0-1.5mg/kg时，充分吸氧的病人即使不给予任何辅助呼吸，自主呼吸恢复时SpO2>90%。(困难插管)
琥珀胆碱的缺点：
* 无满意的拮抗药；
* 反复静注易产生II相阻滞；
* 引起肌纤维成束收缩；
* 术后高眼压、颅内压、胃内压和肌痛；
* 在烧伤、严重软组织损伤、去神经支配、严重感染和破伤风等病人中，使用琥珀胆碱易引起高血钾，甚至心脏骤停。
非去极化肌松药用于快速诱导
* 罗库溴铵，0.6mg/kg-90s，0.9-1.2mg/kg-60s。
* 瑞库溴铵，1-1.5mg/kg--60-70s。
* 小剂量预注法。
术中肌松维持
* 中时效肌松药(维库溴铵、阿曲库铵)最常用；
* 甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢产物的药物作用(罗库溴铵除外)；
* 苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。(Hoffman消除和酶解)
苄异喹晽类肌松药 的缺点：
* 组胺释放。
* N-甲四氢罂粟碱在动物试验中被发现高浓度时会引起惊厥。
肌松药在ICU中的使用
目的：
* 实施机械通气，避免产生人机对抗，防止气道压过高，实施特殊呼吸机治疗。
* 降低病人的氧耗，增加血氧含量和对组织的氧供 。
* 减少镇静剂的用量，消除寒战；控制惊厥；病人绝对制动。
肌松药在ICU中应用的特点
* 应用时间长；
* 病人情况特殊，多脏器功能衰竭，对肌松药的耐受性差；
* 同时应用多种药物，可能影响肌松药的作用；
* "重症病人神经肌肉功能异常"(critical illness neuromuscular abnormalities, CINMA)，哮喘、多脏器功能衰竭、应用肌松药和大剂量激素似乎是危险因素。
缩短肌松药起效时间
* 增加药物剂量
* 小剂量预注法
* 联合应用不同类型的肌松药
联合使用肌松药
* 琥珀胆碱诱导，非去极化肌松药维持
* 非去极化肌松药合用：不同种类协同，同类相加。
* 不同类非去极化肌松药协同作用的机制：
? N受体上非对称排列的两个 亚基对不同肌松药的亲和力不同，? 突触前、突触后受体，对不同肌松药的亲和力不同；
? 一种肌松药的存在改变了另一种肌松药药效学和药代学；
? 对血浆胆碱酯酶的影响，如潘库溴铵可抑制血浆胆碱酯酶的活性，使美维松的作用增强。
联合使用肌松药
* 联合使用肌松药的原则：先使用短时效肌松药，后 使用长时效肌松药。
* 非去极化肌松药复合使用的临床意义：
? 协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量；
? 降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响；
? 加快药物起效时间；
? 降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。
联合使用肌松药的一些注意：
* 手术结束时改用琥珀胆碱：不提倡。
? II相阻滞
? 时效改变
* 先用长时效肌松药，再用短时效肌松药：
不能取得预想效果
* 肌松药联合应用的必要性正在日益减少
影响肌松药作用的因素
药物因素
* 吸入全麻药：增强，* 抗生素：增强(多粘菌素，氨基糖甙类药物)
* 抗惊厥药物 ：减弱(苯妥英钠和卡马西平等 )
* 钙通道阻断药 ：增强(维拉帕米 )
* 蛋白酶抑制剂：减弱(乌斯他丁)
影响肌松药作用的因素
药物因素
* 免疫抑制剂：增强
* 茶碱类药物 ：增强
* 激素：不确定
* 其他：静脉麻醉药、抗心律失常药、神经节阻断药、利尿剂
影响肌松药作用的因素
酸碱平衡：
呼吸性酸中毒可使
* 肌松拮抗困难
* 再箭毒化
* 对琥珀胆碱、箭毒明显。甾类肌松药影响小
影响肌松药作用的因素
低温增强非去极化肌松药的神经肌肉传导阻滞作用，可能机制:
* 影响运动神经的传导；
* 影响乙酰胆碱的合成、储存或移动；
* 影响乙酰胆碱的释放和突触传递； ......
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