急性冠脉综合征后恶性室性心律失常的治疗现状 .doc
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参见附件(32kb)。
急性冠脉综合征后恶性室性心律失常的治疗现状
急性冠脉综合征(ACS)后恶性室性心律失常可发生于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)。ACS导致的死亡病例中，一半左右为猝死，猝死的主要原因为恶性VA(心室颤动、持续性室性心动过速)，可为ACS的首发表现。针对ACS的血运重建治疗(如溶栓、冠脉介入治疗等)也可导致再灌注性VA。本文讨论ACS后恶性VA及其电风暴的诊治现状。
一、ACS后恶性VA的发生率和预后
1.心室颤动
AMI早期VA的发生率很高，STEMI导致的死亡大部分发生在症状出现后1～2h之内，通常原因为心室颤动(室颤)。原发性室颤在STEMI前4h发生率最高(3%～5%)，约占全部室颤的60%，12h内约占全部室颤的80%，之后明显下降。室颤者生存率与室颤的发作与终止的间隔时间呈逆相关关系，如果能够早期进行心肺复苏和高级心脏生命支持(ACLS)，包括电复律和药物治疗，患者生存机会大大增加。
GISSI试验结果显示，住院期间有原发性室颤发作的患者病死率明显升高，尤其AMI伴左心衰竭或心源性休克的患者，继发室颤明显预后不良，院内病死率可达40%～60%。有研究表明，尽管原发性室颤和住院高死亡率相关，但存活并出院的患者，尤其STEMI后4h内发生者，长期预后与未发生室颤者相同。
2.室性心动过速
AMI时室性心动过速(室速)的定义有几个。非持续性室速为持续时间<30s，持续性室速为持续时间>30s和(或)迅速引起血流动力学异常需立即处理。根据心电图表现，室速可分为单形性或多形性。对AMI最初12h的心电图连续记录分析，67%以上患者可见有非持续性或阵发性单形性或多形性室速，但非持续性室速似乎不增加住院期间或第一年内的病死率。AMI后48小时内持续性室速的发作通常是多形性的，住院病死率约20%。但是AMI后48h内曾有持续性室速发作史而存活出院的患者，其一年内的病死率并不比非持续性室速或AMI后48h内无室速发作的患者更高。透壁性心肌梗死伴左室功能不全的病例中，室速通常出现在AMI的晚期，通常是持续性的，并引起血流动力学恶化，伴有院内和远期病死率增加。
3.ACS中VA发生率的最新研究(GRACE全球注册研究)
2007年5月心律协会(Heart Rhythm Society)年会上公布的关于急性冠脉事件的全球注册研究(GRACE)对ACS合并持续性室速和室颤的发生率和预后等作了详细的研究。研究入选1999～2006年间全球范围113家医院52967例非选择性的ACS患者，分析ACS伴有VA(室速、室颤或心脏骤停)的发病率、VA危险因素预测、和院内及出院后6个月的临床转归。主要结果如下：⑴发生率：ACS患者VA发生率为6.9%，其中室速为1.8%，室颤或心脏骤停(统称室颤)为5.1%。根据ACS的不同分型，NSTEMI的VA发生率为4.9%，UA为3.1%，STEMI为11.7%，后者的VA发生率明显高于前2者(均P<0.001)。⑵发生时间及与死亡率关系：55%室颤发生在2天内，然而NSTEMI和UA患者的室颤多发生在晚期。VA发生时间与住院死亡率关系如下：如果室颤发生在2d内，死亡率53%，而室颤发生在2d后，死亡率明显增高至81%。⑶住院死亡风险：室颤死亡率67.7%,室速
7.2%；无VA为1.6%，P<0.001。STEMI伴VA的住院死亡风险为不伴VA的3.9倍，而NSTEMI伴VA的住院死亡风险为不伴VA的9.6倍。⑷VA发生的危险因素：老年(≥70岁)、女性、Killip分级(IV级9.4% vs I级0.6%)、糖尿病、心力衰竭史和血运重建史。住院期间行PCI的患者，总体上可以减少VA的发生。⑸6个月死亡率：室颤12%，室速6.5%，无VA 5.1%，P<0.001。ACS伴VA患者6个月死亡风险增加1.57倍，其中STEMI为1.33倍，NSTEMI为1.84倍，NSTMI和UA病人伴VA的死亡风险大于STEMI，P<0.001。结论：ACS住院中出现的VA是院内和6个月死亡的独立危险因素。根据与发生VA相关的危险因素来判定，有可能在入院时筛选出具VA高发倾向的患者。
GRACE注册资料中对ACS合并VA的研究有很大的临床意义：⑴为多中心非选择性的ACS患者的总体资料，基本上可代表临床上的真实情况，避免了临床试验中将过重或过轻患者排除的偏差。⑵样本数大，可减少统计上的偏差。⑶同时包括STEMI、NSTEMI和UA的资料，故在ACS各型间的资料具有可比性。⑷对ACS发生VA的危险因素进行了分析，有助于对发生VA高危患者进行有效预防和干预。⑸明确提出ACS合并VA的长期死亡风险明显升高，为进一步预防和治疗(如是否植入ICD)，提出了新的研究方向。
二、ACS后恶性VA的治疗
2006年，ACC/AHA/ESC联合制定了VA治疗和心脏猝死预防指南，结合新指南讨论ACS后恶性VA治疗。
1.ACS合并无脉性室速和室颤
⑴预防：流行病学资料提示，目前发生在48小时内的原发性室颤在STEMI的发生率有所下降，可能与积极地降低梗死面积、纠正电解质紊乱以及更多应用?受体阻滞剂等有关。已有研究表明应用利多卡因预防室颤不仅不能降低AMI死亡率，且可能使总死亡率升高，可能与其导致致命性窦性心动过缓和心脏停搏有关，故此治疗已放弃。在AMI患者中预防性应用?受体阻滞剂可以减少室颤的发生率，其机制可能与减慢心率、降低血压和延长心脏舒张期增加梗死心肌的血供，减少氧耗，同时降低交感神经兴奋性，从而提高室颤阈值等有关，故在无禁忌证的患者中应积极应用。同样，由于电解质紊乱对室颤发生的可能影响，故应纠正低镁血症和低钾血症。近期资料表明，在AMI后伴LVEF≤40%或伴心力衰竭的患者中，应用醛固酮拮抗剂依普利酮(eplerenone)可以明显减少30天时的猝死率。在有适应证的患者中，早期血运重建(溶栓治疗、急诊经皮冠状动脉内介入治疗或旁路移植术)、主动脉内气囊反搏等均能预防或减少VA发生，但晚期血运重建对减少VA的作用尚有待证实。还应纠正其他可逆的病因，如缺氧、机械因素、低血容量等。
⑵治疗：对于无脉室速或室颤，应立即开始标准的高级心脏生命支持(ACLS)方案，包括非同步电除颤后，判断气道通畅情况并进行心肺复苏。电击包括1次或多次能量为360 J的单相波除颤或200 J双相波除颤。如果除颤不能恢复正常节律，继续进行无脉室速或室颤抢救的ACLS方案。包括肾上腺素(每3～5 min静脉注射1 mg)或静脉注射血管加压素(40 U静脉注射 ......
急性冠脉综合征后恶性室性心律失常的治疗现状
急性冠脉综合征(ACS)后恶性室性心律失常可发生于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)。ACS导致的死亡病例中，一半左右为猝死，猝死的主要原因为恶性VA(心室颤动、持续性室性心动过速)，可为ACS的首发表现。针对ACS的血运重建治疗(如溶栓、冠脉介入治疗等)也可导致再灌注性VA。本文讨论ACS后恶性VA及其电风暴的诊治现状。
一、ACS后恶性VA的发生率和预后
1.心室颤动
AMI早期VA的发生率很高，STEMI导致的死亡大部分发生在症状出现后1～2h之内，通常原因为心室颤动(室颤)。原发性室颤在STEMI前4h发生率最高(3%～5%)，约占全部室颤的60%，12h内约占全部室颤的80%，之后明显下降。室颤者生存率与室颤的发作与终止的间隔时间呈逆相关关系，如果能够早期进行心肺复苏和高级心脏生命支持(ACLS)，包括电复律和药物治疗，患者生存机会大大增加。
GISSI试验结果显示，住院期间有原发性室颤发作的患者病死率明显升高，尤其AMI伴左心衰竭或心源性休克的患者，继发室颤明显预后不良，院内病死率可达40%～60%。有研究表明，尽管原发性室颤和住院高死亡率相关，但存活并出院的患者，尤其STEMI后4h内发生者，长期预后与未发生室颤者相同。
2.室性心动过速
AMI时室性心动过速(室速)的定义有几个。非持续性室速为持续时间<30s，持续性室速为持续时间>30s和(或)迅速引起血流动力学异常需立即处理。根据心电图表现，室速可分为单形性或多形性。对AMI最初12h的心电图连续记录分析，67%以上患者可见有非持续性或阵发性单形性或多形性室速，但非持续性室速似乎不增加住院期间或第一年内的病死率。AMI后48小时内持续性室速的发作通常是多形性的，住院病死率约20%。但是AMI后48h内曾有持续性室速发作史而存活出院的患者，其一年内的病死率并不比非持续性室速或AMI后48h内无室速发作的患者更高。透壁性心肌梗死伴左室功能不全的病例中，室速通常出现在AMI的晚期，通常是持续性的，并引起血流动力学恶化，伴有院内和远期病死率增加。
3.ACS中VA发生率的最新研究(GRACE全球注册研究)
2007年5月心律协会(Heart Rhythm Society)年会上公布的关于急性冠脉事件的全球注册研究(GRACE)对ACS合并持续性室速和室颤的发生率和预后等作了详细的研究。研究入选1999～2006年间全球范围113家医院52967例非选择性的ACS患者，分析ACS伴有VA(室速、室颤或心脏骤停)的发病率、VA危险因素预测、和院内及出院后6个月的临床转归。主要结果如下：⑴发生率：ACS患者VA发生率为6.9%，其中室速为1.8%，室颤或心脏骤停(统称室颤)为5.1%。根据ACS的不同分型，NSTEMI的VA发生率为4.9%，UA为3.1%，STEMI为11.7%，后者的VA发生率明显高于前2者(均P<0.001)。⑵发生时间及与死亡率关系：55%室颤发生在2天内，然而NSTEMI和UA患者的室颤多发生在晚期。VA发生时间与住院死亡率关系如下：如果室颤发生在2d内，死亡率53%，而室颤发生在2d后，死亡率明显增高至81%。⑶住院死亡风险：室颤死亡率67.7%,室速
7.2%；无VA为1.6%，P<0.001。STEMI伴VA的住院死亡风险为不伴VA的3.9倍，而NSTEMI伴VA的住院死亡风险为不伴VA的9.6倍。⑷VA发生的危险因素：老年(≥70岁)、女性、Killip分级(IV级9.4% vs I级0.6%)、糖尿病、心力衰竭史和血运重建史。住院期间行PCI的患者，总体上可以减少VA的发生。⑸6个月死亡率：室颤12%，室速6.5%，无VA 5.1%，P<0.001。ACS伴VA患者6个月死亡风险增加1.57倍，其中STEMI为1.33倍，NSTEMI为1.84倍，NSTMI和UA病人伴VA的死亡风险大于STEMI，P<0.001。结论：ACS住院中出现的VA是院内和6个月死亡的独立危险因素。根据与发生VA相关的危险因素来判定，有可能在入院时筛选出具VA高发倾向的患者。
GRACE注册资料中对ACS合并VA的研究有很大的临床意义：⑴为多中心非选择性的ACS患者的总体资料，基本上可代表临床上的真实情况，避免了临床试验中将过重或过轻患者排除的偏差。⑵样本数大，可减少统计上的偏差。⑶同时包括STEMI、NSTEMI和UA的资料，故在ACS各型间的资料具有可比性。⑷对ACS发生VA的危险因素进行了分析，有助于对发生VA高危患者进行有效预防和干预。⑸明确提出ACS合并VA的长期死亡风险明显升高，为进一步预防和治疗(如是否植入ICD)，提出了新的研究方向。
二、ACS后恶性VA的治疗
2006年，ACC/AHA/ESC联合制定了VA治疗和心脏猝死预防指南，结合新指南讨论ACS后恶性VA治疗。
1.ACS合并无脉性室速和室颤
⑴预防：流行病学资料提示，目前发生在48小时内的原发性室颤在STEMI的发生率有所下降，可能与积极地降低梗死面积、纠正电解质紊乱以及更多应用?受体阻滞剂等有关。已有研究表明应用利多卡因预防室颤不仅不能降低AMI死亡率，且可能使总死亡率升高，可能与其导致致命性窦性心动过缓和心脏停搏有关，故此治疗已放弃。在AMI患者中预防性应用?受体阻滞剂可以减少室颤的发生率，其机制可能与减慢心率、降低血压和延长心脏舒张期增加梗死心肌的血供，减少氧耗，同时降低交感神经兴奋性，从而提高室颤阈值等有关，故在无禁忌证的患者中应积极应用。同样，由于电解质紊乱对室颤发生的可能影响，故应纠正低镁血症和低钾血症。近期资料表明，在AMI后伴LVEF≤40%或伴心力衰竭的患者中，应用醛固酮拮抗剂依普利酮(eplerenone)可以明显减少30天时的猝死率。在有适应证的患者中，早期血运重建(溶栓治疗、急诊经皮冠状动脉内介入治疗或旁路移植术)、主动脉内气囊反搏等均能预防或减少VA发生，但晚期血运重建对减少VA的作用尚有待证实。还应纠正其他可逆的病因，如缺氧、机械因素、低血容量等。
⑵治疗：对于无脉室速或室颤，应立即开始标准的高级心脏生命支持(ACLS)方案，包括非同步电除颤后，判断气道通畅情况并进行心肺复苏。电击包括1次或多次能量为360 J的单相波除颤或200 J双相波除颤。如果除颤不能恢复正常节律，继续进行无脉室速或室颤抢救的ACLS方案。包括肾上腺素(每3～5 min静脉注射1 mg)或静脉注射血管加压素(40 U静脉注射 ......
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