超声诊断胎儿畸形规范化问题2005年11月1-5日深圳学习班.ppt
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参见附件(1738KB)。
胎儿畸形产前超声诊断的
规范化问题
深圳市妇幼保健院超声科
李胜利
前言
* 由于目前国内产前超声检查尚未统一按照"产前诊断技术管理办法"及"超声产前诊断技术规范"实施，各地医院常根据自己的特点、技术水平设定各自的检查范围与内容，或根据各自的习惯进行产前超声检查。
* 因此，不同地区和级别的医院提供的产前超声检查内容相差甚远。
- 有些医院简单到仅测量双顶径
- 而有的则非常详细，检测内容包括颅脑、颜面部、心脏、胸腹部及四肢等
前言
* 产前超声诊断报告单中尚无统一标准
- 应涉及哪些内容
- 如何描述
- 是简单还是详细报告
* 现在很多医院都是根据各医院医师的"习惯"来写报告单
- 一些没检查或没有看清楚的胎儿结构也按照"习惯"描写
- 或已检查的结构按照"习惯"不发报告。
前言
* 每个医院所使用的超声仪器参差不齐。一些医院超声仪器包括彩色多普勒设备质量较差，其灵敏度、分辨率及穿透力都难以达到产科检查的要求，致使一些胎儿的某些结构不能清晰显示。
* 行胎儿畸形检查的时机不恰当。
前言
* 不少医院受检者太多，医师工作严重超负荷，在"方便患者及时就诊，消灭排队现象"的口号下，客观上难以保证产前检查必须遵循质量第一的原则。
* 超声医师往往没有足够的时间对每个胎儿进行详细系统的畸形筛查
- 如基层妇幼保健院，每天要完成200人次的检查量，患者又多以产科为主，而超声仪器仅1～2台，医师2～3人，这就造成每个孕妇的检查时间严重不足，在这样短的时间内，要按规范要求仔细观察胎儿各个结构事实上是不可能的，在这种情况下，漏诊和医疗纠纷将是不可避免的。
前言
* 媒体宣传以及某些广告片面夸大超声检查的作用，致使公众对胎儿畸形超声检查期望值过高。例如，有些媒体对漏诊胎儿畸形的报道，只强调"做"了胎儿畸形超声检查，而不管在什么孕期、哪级医院及所用的仪器设备，过分强调医师没有履行"义务"。殊不知许多胎儿畸形，因受多种因素影响产前超声检查并不是100%能被诊断。
前言
* 国外：欧、美等发达国家对产前超声诊断都制订了规范，对每次产前超声检查内容作了详细、具体的规定
(如英、美、加、奥等)
* 国内
- 产前诊断越来越受到政府卫生行政部门、广大医生、孕妇的重视
- 对产前超声诊断予以规范，提高产前诊断率是国家计划生育、优生优育政策的要求
- 国家法律法规的要求
- 医疗纠纷
* 因此，制订我国的产前超声检查规范已很有必要。
产前超声诊断的规范化问题
这里，主要介绍深圳市妇幼保健院近年所进行的产前超声检查规范，供各位老师和同行讨论、参考
深圳市妇幼保健院
产前超声检查规范
* 产科超声检查的层次(级别)
- 第一个层次：一般产科超声检查。
- 第二个层次：常规产科超声检查。
- 第三个层次：系统胎儿超声检查。
- 第四个层次：针对性超声检查。
第一层次：一般产科超声检查
* 检查内容：
- 主要对胎儿进行大致的生长发育评估
* 测量
- 双顶径
- 股骨长
- 腹围
* 判断胎儿是否存活
* 胎盘位置
* 胎位
* 羊水情况等
- 这一层次的超声检查不是以检测胎儿畸形为目的超声检查，但对产科临床仍能提供一些有意义的诊断信息
* 报告内容：较简单
第二层次：常规产科超声检查
* 检查内容：
- 除要求要完成第一个层次的检查内容外，- 还应对胎儿主要脏器进行形态学的观察，如
* 颅内某些重要结构
* 四腔心切面
* 腹腔内的肝、胃、肾等脏器
* 对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查
- 要求对卫生部《产前诊断技术管理条例》所规定于妊娠18-24周应诊断的致死性畸形
* 包括无脑儿
* 严重的脑膨出
* 严重的开放性脊柱裂
* 严重胸、腹壁缺损内脏外翻
* 单腔心
* 致死性软骨发育不全
* 报告书写
- 将所观察内容和所测量数据反映在报告中。
- 超声提示应明确告诉孕妇
* 是活胎还是死胎
* 是单胎还是多胎
* 胎位
* 胎盘
* 羊水
- 报告书写至少应有反映卫生部规定的六种严重致死性畸形的脏器结构的描述
- 对所要求观察的内容不能明确者应建议孕妇至上级医院或专门的产前诊断机构进一步检查
第三个层次：系统胎儿超声检查
* 要求较高
- 对超声医师、仪器设备、检查所需的时间、检查内容、检查时孕周大小均应严格要求
- 并不是要求所有超声医师、所有医院都要进行此种超声检查，这种类型超声检查，我们建议在具有产前诊断资格的医院、由取得产前超声诊断资格的超声医师进行此项检查，即检查医师经验较丰富，对胎儿畸形有较全面的认识，诊断时有清晰的思路
- 但并不排斥其他医院进行此种类型的超声检查
* 通过这种系统胎儿超声检查，提高胎儿畸形的检出率
* 此种检查可以是在前两种检查的基础上进行，或者具有以下适应症时，应建议孕妇行系统胎儿超声检查
* 适应症
- 适应于所有孕妇，尤其适应于高危孕妇产前超声检查。
- 35岁以上的高龄孕妇；
- 生育过染色体异常儿的孕妇；
- 夫妇一方有染色体平衡易位者；
- 有畸形生育史者，如生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、小头畸形、唇腭裂、先天性心脏病儿或其他畸形儿等异常；
- 性连锁隐性遗传病基因携带者；
- 夫妻双方有先天性代谢疾病，或有此类疾病生育史的孕妇；
- 在妊娠早期接受较大剂量化学毒剂、辐射 或严重病毒感染的孕妇；
- 有遗传性家族史或近亲婚配史的孕妇；
- 原因不明的流产、死产、畸形和有新生儿死亡史的孕妇；
- 本次妊娠羊水过多，疑有畸胎的孕妇。
* 检查内容
- 除包括上述常规超声检查内容外，还应包括：
①脊椎：观察脊柱的连续性、弯曲度、骨化程度。
②头颅：
- 颅骨结构、骨化程度等
- 脑内结构包括大脑、大脑镰、侧脑室、第三脑室、丘脑、小脑、小脑蚓部、后颅窝池、第4脑室等结构
- 必要时显示脑部冠状切面观察胼胝体
③颜面部：要求显示颜面部冠状切面，观察眼及眼眶、唇。颜面因胎位或其他因素显示不清者，应特别注明。
④心脏：要求按四腔心平面声束头侧偏转法探测胎儿心脏
- 要求显示以下切面：
* 四腔心切面：
- 明确四腔心是否左右对称
- 四腔心结构有无异常
- 心脏中央"十"字交叉是否存在
- 左、右房室连接是否异常
* 左、右心室流出道切面：
- 观察大动脉的大小、形态
- 观察大动脉在心底的连接关系
- 判断心室与大动脉的连接关系
- 测量胎儿心率，并观察胎儿心律是否整齐，明确有无心律失常
⑤胎儿腹部：
- 要求检查胎儿胃、肝、肾、膀胱等器官
- 确定有无大的腹裂
- 是否有脐膨出
- 是否有上述器官疝入胸腔(膈疝)
- 有无胸腹水
- 肠管是否有扩张
⑥胎儿肢体：
- 要求按连续节段顺序追踪扫查法逐一追踪观察胎儿四个肢体内的长骨及以手、足形态与姿势。
⑦脐带观察：
- 脐带内血管数目
- 脐带粗细
- 脐带绕颈
- 脐带囊肿
⑧脐动脉血流：
- 测量收缩期最大流速(S)、舒张期最低流速(D)、阻力指数、S/D比值。
* 测量数据：
- BPD
- HC
- AC
- FL
- HL
- CER
- HR
- 胎盘厚度
- 最大羊水深度
- 羊水指数
* 畸形诊断至少要两位高年资的医师签名
* 显示主要切面、照片、图像采集于网络工作站内
* 18-24周要求获得以下标准切面：
- 头部：
* 应有经过侧脑室及丘脑的横切面，于此切面测量侧脑室内径、BPD、HC
* 应有经小脑半球的横切面，于此切面测量小脑横径
- 颜面：唇冠状切面，必要时横切面
- 心脏：四腔心切面，必要时左、右心室流出道切面
- 脊椎：颈、胸、腰骶尾椎矢状切面
- 腹部：
* 腹围测量横切面
* 脐带入口处腹部横切面
* 双肾横切面
- 胎盘下缘与宫颈内口关系
- 股骨测量切面
- 对于畸形病变部位至少应保存纵横两个切面图
* 报告书写
- 对所要求观察的内容均反映在报告中
- 上述所要求检查的胎儿各个解剖结构，如果因某种原因显示不清或不能明确问题所在：
* 应在报告中明确注明，并向患者解释清楚，并于下一次复查
* 或建议孕妇去上级医院或专科医院检查
第四个层次：针对性超声检查
* 此种检查通常要在前三种检查的基础上才开展，针对某一特殊要求或目的进行详细检查。也可以针对某些重要器官或畸形高发生率的器官进行针对性检查。如：
- 胎儿超声心动图检查
- 胎儿肢体检查
- 胎儿颜面部检查
- ............
结语
* 检查医师明确每一次超声检查的目的和内容，严格按照要求执行，避免盲从和漏诊，做到有章可循。
* 对被检查者应有详尽的知情说明或知情同意，让被检查者明确：
- 此次超声检查
* 医师能看什么
* 医师不能看什么
- 孕妇根据自己情况，可以选择适合自己的更详细或更简单的检查
- 增进医患之间的理解与沟通
- 从而减少不必要的误会与纠纷
结语
* 不能认为所有产科超声检查都是一样的
- 级别不同
- 目的不同
- 收费不同
- 检查的解剖结构不同
- 仪器不同
- 要求和内容也不同
* 既然检查层次不同，内容不同，那么报告书写也不同
- 一定强调要实事求是，能看什么，看到什么，未看到什么，什么原因未看到，均应该按照每个级别的超声检查内容要求作详细记录
- 如要求要观察的内容却因某种原因而显示不清或不能做出判断时，应在报告中明确说明，明确告诉孕妇
* 比如，这次检查没有检查到胎儿唇部，报告中就应实事求是地注明胎儿唇部因什么原因(如因胎位)显示不清
- 有条件者应留存相应的图片，以便下次复查比较。......（后略) ......
胎儿畸形产前超声诊断的
规范化问题
深圳市妇幼保健院超声科
李胜利
前言
* 由于目前国内产前超声检查尚未统一按照"产前诊断技术管理办法"及"超声产前诊断技术规范"实施，各地医院常根据自己的特点、技术水平设定各自的检查范围与内容，或根据各自的习惯进行产前超声检查。
* 因此，不同地区和级别的医院提供的产前超声检查内容相差甚远。
- 有些医院简单到仅测量双顶径
- 而有的则非常详细，检测内容包括颅脑、颜面部、心脏、胸腹部及四肢等
前言
* 产前超声诊断报告单中尚无统一标准
- 应涉及哪些内容
- 如何描述
- 是简单还是详细报告
* 现在很多医院都是根据各医院医师的"习惯"来写报告单
- 一些没检查或没有看清楚的胎儿结构也按照"习惯"描写
- 或已检查的结构按照"习惯"不发报告。
前言
* 每个医院所使用的超声仪器参差不齐。一些医院超声仪器包括彩色多普勒设备质量较差，其灵敏度、分辨率及穿透力都难以达到产科检查的要求，致使一些胎儿的某些结构不能清晰显示。
* 行胎儿畸形检查的时机不恰当。
前言
* 不少医院受检者太多，医师工作严重超负荷，在"方便患者及时就诊，消灭排队现象"的口号下，客观上难以保证产前检查必须遵循质量第一的原则。
* 超声医师往往没有足够的时间对每个胎儿进行详细系统的畸形筛查
- 如基层妇幼保健院，每天要完成200人次的检查量，患者又多以产科为主，而超声仪器仅1～2台，医师2～3人，这就造成每个孕妇的检查时间严重不足，在这样短的时间内，要按规范要求仔细观察胎儿各个结构事实上是不可能的，在这种情况下，漏诊和医疗纠纷将是不可避免的。
前言
* 媒体宣传以及某些广告片面夸大超声检查的作用，致使公众对胎儿畸形超声检查期望值过高。例如，有些媒体对漏诊胎儿畸形的报道，只强调"做"了胎儿畸形超声检查，而不管在什么孕期、哪级医院及所用的仪器设备，过分强调医师没有履行"义务"。殊不知许多胎儿畸形，因受多种因素影响产前超声检查并不是100%能被诊断。
前言
* 国外：欧、美等发达国家对产前超声诊断都制订了规范，对每次产前超声检查内容作了详细、具体的规定
(如英、美、加、奥等)
* 国内
- 产前诊断越来越受到政府卫生行政部门、广大医生、孕妇的重视
- 对产前超声诊断予以规范，提高产前诊断率是国家计划生育、优生优育政策的要求
- 国家法律法规的要求
- 医疗纠纷
* 因此，制订我国的产前超声检查规范已很有必要。
产前超声诊断的规范化问题
这里，主要介绍深圳市妇幼保健院近年所进行的产前超声检查规范，供各位老师和同行讨论、参考
深圳市妇幼保健院
产前超声检查规范
* 产科超声检查的层次(级别)
- 第一个层次：一般产科超声检查。
- 第二个层次：常规产科超声检查。
- 第三个层次：系统胎儿超声检查。
- 第四个层次：针对性超声检查。
第一层次：一般产科超声检查
* 检查内容：
- 主要对胎儿进行大致的生长发育评估
* 测量
- 双顶径
- 股骨长
- 腹围
* 判断胎儿是否存活
* 胎盘位置
* 胎位
* 羊水情况等
- 这一层次的超声检查不是以检测胎儿畸形为目的超声检查，但对产科临床仍能提供一些有意义的诊断信息
* 报告内容：较简单
第二层次：常规产科超声检查
* 检查内容：
- 除要求要完成第一个层次的检查内容外，- 还应对胎儿主要脏器进行形态学的观察，如
* 颅内某些重要结构
* 四腔心切面
* 腹腔内的肝、胃、肾等脏器
* 对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查
- 要求对卫生部《产前诊断技术管理条例》所规定于妊娠18-24周应诊断的致死性畸形
* 包括无脑儿
* 严重的脑膨出
* 严重的开放性脊柱裂
* 严重胸、腹壁缺损内脏外翻
* 单腔心
* 致死性软骨发育不全
* 报告书写
- 将所观察内容和所测量数据反映在报告中。
- 超声提示应明确告诉孕妇
* 是活胎还是死胎
* 是单胎还是多胎
* 胎位
* 胎盘
* 羊水
- 报告书写至少应有反映卫生部规定的六种严重致死性畸形的脏器结构的描述
- 对所要求观察的内容不能明确者应建议孕妇至上级医院或专门的产前诊断机构进一步检查
第三个层次：系统胎儿超声检查
* 要求较高
- 对超声医师、仪器设备、检查所需的时间、检查内容、检查时孕周大小均应严格要求
- 并不是要求所有超声医师、所有医院都要进行此种超声检查，这种类型超声检查，我们建议在具有产前诊断资格的医院、由取得产前超声诊断资格的超声医师进行此项检查，即检查医师经验较丰富，对胎儿畸形有较全面的认识，诊断时有清晰的思路
- 但并不排斥其他医院进行此种类型的超声检查
* 通过这种系统胎儿超声检查，提高胎儿畸形的检出率
* 此种检查可以是在前两种检查的基础上进行，或者具有以下适应症时，应建议孕妇行系统胎儿超声检查
* 适应症
- 适应于所有孕妇，尤其适应于高危孕妇产前超声检查。
- 35岁以上的高龄孕妇；
- 生育过染色体异常儿的孕妇；
- 夫妇一方有染色体平衡易位者；
- 有畸形生育史者，如生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、小头畸形、唇腭裂、先天性心脏病儿或其他畸形儿等异常；
- 性连锁隐性遗传病基因携带者；
- 夫妻双方有先天性代谢疾病，或有此类疾病生育史的孕妇；
- 在妊娠早期接受较大剂量化学毒剂、辐射 或严重病毒感染的孕妇；
- 有遗传性家族史或近亲婚配史的孕妇；
- 原因不明的流产、死产、畸形和有新生儿死亡史的孕妇；
- 本次妊娠羊水过多，疑有畸胎的孕妇。
* 检查内容
- 除包括上述常规超声检查内容外，还应包括：
①脊椎：观察脊柱的连续性、弯曲度、骨化程度。
②头颅：
- 颅骨结构、骨化程度等
- 脑内结构包括大脑、大脑镰、侧脑室、第三脑室、丘脑、小脑、小脑蚓部、后颅窝池、第4脑室等结构
- 必要时显示脑部冠状切面观察胼胝体
③颜面部：要求显示颜面部冠状切面，观察眼及眼眶、唇。颜面因胎位或其他因素显示不清者，应特别注明。
④心脏：要求按四腔心平面声束头侧偏转法探测胎儿心脏
- 要求显示以下切面：
* 四腔心切面：
- 明确四腔心是否左右对称
- 四腔心结构有无异常
- 心脏中央"十"字交叉是否存在
- 左、右房室连接是否异常
* 左、右心室流出道切面：
- 观察大动脉的大小、形态
- 观察大动脉在心底的连接关系
- 判断心室与大动脉的连接关系
- 测量胎儿心率，并观察胎儿心律是否整齐，明确有无心律失常
⑤胎儿腹部：
- 要求检查胎儿胃、肝、肾、膀胱等器官
- 确定有无大的腹裂
- 是否有脐膨出
- 是否有上述器官疝入胸腔(膈疝)
- 有无胸腹水
- 肠管是否有扩张
⑥胎儿肢体：
- 要求按连续节段顺序追踪扫查法逐一追踪观察胎儿四个肢体内的长骨及以手、足形态与姿势。
⑦脐带观察：
- 脐带内血管数目
- 脐带粗细
- 脐带绕颈
- 脐带囊肿
⑧脐动脉血流：
- 测量收缩期最大流速(S)、舒张期最低流速(D)、阻力指数、S/D比值。
* 测量数据：
- BPD
- HC
- AC
- FL
- HL
- CER
- HR
- 胎盘厚度
- 最大羊水深度
- 羊水指数
* 畸形诊断至少要两位高年资的医师签名
* 显示主要切面、照片、图像采集于网络工作站内
* 18-24周要求获得以下标准切面：
- 头部：
* 应有经过侧脑室及丘脑的横切面，于此切面测量侧脑室内径、BPD、HC
* 应有经小脑半球的横切面，于此切面测量小脑横径
- 颜面：唇冠状切面，必要时横切面
- 心脏：四腔心切面，必要时左、右心室流出道切面
- 脊椎：颈、胸、腰骶尾椎矢状切面
- 腹部：
* 腹围测量横切面
* 脐带入口处腹部横切面
* 双肾横切面
- 胎盘下缘与宫颈内口关系
- 股骨测量切面
- 对于畸形病变部位至少应保存纵横两个切面图
* 报告书写
- 对所要求观察的内容均反映在报告中
- 上述所要求检查的胎儿各个解剖结构，如果因某种原因显示不清或不能明确问题所在：
* 应在报告中明确注明，并向患者解释清楚，并于下一次复查
* 或建议孕妇去上级医院或专科医院检查
第四个层次：针对性超声检查
* 此种检查通常要在前三种检查的基础上才开展，针对某一特殊要求或目的进行详细检查。也可以针对某些重要器官或畸形高发生率的器官进行针对性检查。如：
- 胎儿超声心动图检查
- 胎儿肢体检查
- 胎儿颜面部检查
- ............
结语
* 检查医师明确每一次超声检查的目的和内容，严格按照要求执行，避免盲从和漏诊，做到有章可循。
* 对被检查者应有详尽的知情说明或知情同意，让被检查者明确：
- 此次超声检查
* 医师能看什么
* 医师不能看什么
- 孕妇根据自己情况，可以选择适合自己的更详细或更简单的检查
- 增进医患之间的理解与沟通
- 从而减少不必要的误会与纠纷
结语
* 不能认为所有产科超声检查都是一样的
- 级别不同
- 目的不同
- 收费不同
- 检查的解剖结构不同
- 仪器不同
- 要求和内容也不同
* 既然检查层次不同，内容不同，那么报告书写也不同
- 一定强调要实事求是，能看什么，看到什么，未看到什么，什么原因未看到，均应该按照每个级别的超声检查内容要求作详细记录
- 如要求要观察的内容却因某种原因而显示不清或不能做出判断时，应在报告中明确说明，明确告诉孕妇
* 比如，这次检查没有检查到胎儿唇部，报告中就应实事求是地注明胎儿唇部因什么原因(如因胎位)显示不清
- 有条件者应留存相应的图片，以便下次复查比较。......（后略) ......
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