2 0 0 6年 1 2月第2 9卷第 1 2期内科题 』 ! l 艘 ! ! ! ： ： ·1 3·

    1 6 2. Me d， 2 0 01， 3 4 4： 6 9 9—70 9-

    1 3 B e r n a r d G R. Vi n c e n t J L ， L a t e m P， e t a 1 .E mc a c y a n d s a f e t y。 f 一 ( 收稿日期： 2 O o 6 . 0 8 一 l 8 )

    c u mb i n a n t h u ma n a c t i v a t e d p r o t e i n C f o r s e v e r e s e p s i s .N E. S l J

    危重症患者的气道管理

    姜东辉 万献尧

    保证气道通畅是抢救和复苏的最重要环节和最

    基本前提， 危重症患者因治疗需要， 往往早期即建立

    人工气道， 因此人工气道的管理成为危重症患者气

    道管理的一个重要部分。而气道的管理， 包括如何

    开放气道、 人工气道的选择、 气道的护理、 并发症的

    防治等， 是保证气道通畅和救治成功的先决条件。

    一

    、人工气道的概念

    人工气道是将导管经鼻/口插入气管或气管切

    开所建立的气体通道。一般来说， 上呼吸道梗阻、 气

    道自洁能力受损导致分泌物潴留及 需要机械通气

    者， 均应建立人工气道 。

    1 5 4 3年 V e s a l i u s报道经气管造 口处置入空心芦

    苇杆等以吹气使肺膨胀的方法救治患者， 首次提出

    了人工气道的概念； 1 6 6 7年 Ho o k e进行的动物狗实

    验进一步证实了经气管切开置管吹气可以挽救患者

    的生命， 人工气道的概念和意义逐渐被认识和接受，应用于危重症患者的复苏治疗。1 8 8 0年 M a c e w e n

    认识到经过声门进行气管插管替代气管切开术， 可

    以减少对患者的损伤； 而导丝的使用使气管插管难

    度降低。喉镜、 插管钳以及纤维支气管镜( B F ) 等辅

    助设备的发明， 使直视插管成为现实。1 9 0 9年由

    J a c k s o n首先对气管切开技术进行了相应的改良， 标

    志现代气管切开术的开始。1 9 4 4年 R o w b o t h a m研

    制了带气囊气管插管， 减少了气道误吸并保证了正

    压通气的顺利进行， 2 O世纪 8 O年代末期高容低压

    ( H V L P ) 气囊的研制成功取代 了低容高压气囊， 使

    得长期带管成为可能。

    二、 人工气道的选择

    人工气道以声门为界， 分为上呼吸道人工气道

    和下呼吸道人工气道… ， 人工气道的选择根据患者

    病情、 治疗的需要以及操作者的熟练程度而定。

    1 . 上呼吸道人工气道： 上呼吸道人工气道一般

    作者单位： 1 1 6 0 0 1大连大学附属中山医院 S I C U( 姜东辉) ； 大连

    医科大学附属第一医院中心 1 C U( 万献尧)

    认为包括 口咽通气道和鼻咽通气道等， 但我们

    认为也应包括面罩、 鼻罩、 喉罩( L M A) 等， 其属于人

    体气道延长的无创人工气道， 成为人体气道与外界

    气源连接的气体通道。( 2 0 0 0年国际心肺复苏和心

    血管急救指南》已将球囊面罩作为急救给氧、 气体

    通道的首选措施， 不但方便急救人员掌握和培训， 且

    给氧效果与气管插管相似 J 。无创机械通气多以

    面罩、 鼻罩为人机连接方式， L MA是 2 O世纪8 O年

    代兴起的急救复苏技术， 急诊插管难度低、 成功率

    高， 同时反流发生率低于面罩， 误吸等并发症也很少

    发生， 通气氧供的效果与气管插管的效果相当 ，并可通过L MA进行气管插管。口咽通气道、 鼻咽通

    气道相对有创伤性， 插入途径分别为经口或经鼻至

    咽喉部， 适用于舌体肥大、 舌根后坠等所致的上呼吸

    道梗阻…， 开放气道同时便于气道分泌物的清除。

    2 0 0 6年 Mc K i m和 L e B l a n c 报道用“ 咬口式接

    口” 连接便携式容量呼吸机作为人工气道， 为弯头

    咬口式， 适用于清醒的家居或养老院居住的患者， 如

    神经肌肉疾病等， 对于呼吸肌功能严重减退但 口部

    肌肉功能正常能够咬住接 口者， 依从性好并可以避

    免气管切开， 效果确切。

    2 . 下呼吸道人工气道： 下呼吸道人工气道主要

    指气管插管和气管切开。气管插管以经口气管插管

    和经鼻气管插管为常见， 特殊情况可以经 L M A或气

    管切开处插管， 其经过路径不同， 各有裨益。I C U中

    应该根据患者的意识状态、 呼吸道分泌物的性状、 病

    情严重程度以及是否有紧急情况等综合判断分析，选择最佳插管方式， 以减少患者的痛苦和并发症。

    经 口气管插管以直视、 快捷、 易操作、 排痰容易、 并发

    症少为优势， 是 I C U抢救中最为可靠和有效的急救

    措施， 但易于发生脱管； 而经鼻气管插管对于清醒患

    者依从性更好， 便于口腔护理， 尤其对需要长期带管

    的患者更为适合。食管 一气管联合导管在呼吸停止

    及重症呼吸衰竭患者急诊救治中因插管成功率高，操作方便、 迅速、 有效， 值得临床推广。

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    1 4· 生1 2 且箜 ! 鲞箜! 期由整版 』 ! ! 压 坚 丛 ! ，D e c e mb e r 2 0 0 6， V。 1 . 2 9， N0 . 1 2 A

    标准气管切开术( s T) 存在创伤大、 手术时间

    长、 患者搬运过程中易发生危险、 并发症多等缺点，包括术中出血、 心跳呼吸骤停、 气胸或纵隔气肿等。

    术后出血、 伤口感染、 皮下气肿、 导管阻塞或移位和

    吞咽困难等术后早期并发症， 以及气管 一无名动脉

    瘘、 气管狭窄、 肉芽肿形成和气管皮肤瘘： 等术后晚期

    并发症 。为了减少组织损伤， 使 S T成为一种简

    单而快速的气管切开术， 研究者进行了大量尝试， 并

    逐渐形成了目前临床常用的 C i a g l i a扩张器和 R a p i t

    r a c T M扩张钳为代表的经皮气管切开术( p e r c u t a n e —

    O U S d i l a t a t i o n a l t r a c h e o t o my ， P D T) ， 使微创化成为可

    能； 1 9 9 9年， T r e u等引入了B F监测定位的概念， 使

    P D T的损伤更小， 并发症更少。

    三、 困难气道的建立

    危重症患者需要气管插管时通常处于不同程度

    的急性低氧血症、 酸中毒和血流动力学不稳定的状

    态， 有时还伴有颅内高压、 心肌缺血、 上气道出血以

    及其他一些急症等， 因此要求医生能够快： 速、 有效地

    完成气管插管。2 0 0 3年美国麻醉医师学会 】 对《 疑

    难气道管理的实践指南》进行了修订和补充， 其中

    所推荐 的快速插管法 ( r a p i d s e q u e n c e i n t u b a t i o n ，R S I ) 主要为麻醉科医生所欢迎。大量的临床实践

    和研究显示， 在危重症患者的抢救中， 与清醒插管相

    比， R S I 提高了插管的成功率， 降低 了并发症的发生

    率 ......