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室性心律失常的急诊治疗
一、急诊室速的分类和诊断
1.急诊室速的分类
根据室速的持续时间分为：
持续性：超过30s，或虽然没有达到30s，但因血流动力学不可耐受而必须终止；
非持续性：小于30s
根据血流动力学是否稳定：
血流动力学稳定
血流动力学不稳定：发作时出现急性神志改变，进行性胸痛、低血压或其他休克体征；
无脉搏室速：室速发作频率极快，合并有严重的器质性心脏病或心功能不全，发作时心排量严重下降，出现神志丧失，有急性心源性脑缺血。
根据室速发作的心电图图形：
单形：多为折返激动，少数为触发机制(右室流出道室速)或自律性室速(如加速性室性自主心律)；
多形：根据窦律时是否有QT延长，判定是否为Tdp。
2.诊断步骤：
宽QRS心动过速定义：频率超过安静时窦性上限频率(>120次/分)，QRS宽度超过120ms。
⑴判断血流动力学状况，若不稳定，立即电复律而不管是否明确诊断，不稳定者室速可能性大；
⑵.若血流动力学稳定且QRS规整，则通过病史、12导联心电图或食管导联心电图进行初步鉴别，可能有三种情况：室速、室上速伴差传和预激前传心动过速，后2者都有固定的房室关系，而室速极可能有室房分离，鉴别要点是寻找室房分离的证据；
⑶.仔细判断QRS是否规整，如不规整，有三种情况：房颤伴差传、预激伴房颤和多形室速；
⑷.多形室速：根据窦律时QT是否延长分为：扭转型和非扭转型(非根据室速形态)，关键是QT延长与否，其他支持Tdp的临床特点：先天性长QT、电解质紊乱、心动过缓以及某些可导致QT延长的药物等、
影响QT间期的药物：
抗组织胺药物(如阿司咪唑)，消化系统用药(如西沙必利)，某些抗菌药物(如大环内酯类、喹诺酮类)
⑸.进行上述步骤后仍无法明确诊断者，按指南中原则处理。
3.应注意患者的基础心脏病情况和诱发因素：
是否合并器质性心脏病、是否有心肌缺血或心功能不全，是否有电解质紊乱、是否有药物因素等。
二、处理原则
1.原发病和诱因的治疗；
2.终止心律失常；
3.改善血流动力学状态：少见，某些室速影响血流动力学，虽可用药物或非药物的方法终止，但仍反复发作，使用抗心律失常药物(如胺碘酮)后虽不能完全预防发作，但使发作频率减慢，变为血流动力学可耐受。
三、治疗：
1.血流动力学稳定的单形室速：
可首先药物治疗，但即使血流动力学稳定，也可直接电复律。
药物：首选胺碘酮，其次普鲁卡因胺和索他洛尔，心功能不全时首选胺碘酮，仍推荐AMI的室速使用利多卡因。
疗效判断：
仅用终止效果来判断疗效是不合适的。药物终止这种室速的效果有时有限，有时不得不反复采用其他手段来达到终止发作的目的，因为抗心律失常药发挥作用需一定的时间，特别是胺碘酮(可能是几小时至几天)。因此不要因没有终止心律失常就停用某种药物，除非肯定地发生了副作用
应用药物种类一般不超过一种，当一种抗心律失常药经过适宜剂量不能终止心律失常时，应考虑电复律。因为相继应用两种以上药物容易出现心动过缓、低血压、Tdp等。
2.血流动力学不稳定的恶性心律失常的治疗
⑴单形性室速：
对于血流动力学不稳定的室速，如意识丧失或出现严重的低血压，尤其是伴有缺血性心脏病者，应当立即采用同步直流电复律(200-300J)，尽早转复室速。
⑵多形性室速：
一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者按室颤处理，血流动力学稳定者应进一步鉴别是否有QT延长。
a.伴QT延长的多形性室速：
可以是先天性，也可以是药物或代谢因素引起获得性QT间期延长。治疗：
①及时停用相关抗心律失常药物；
②纠正电解质紊乱：静脉补钾和镁，一般应把血钾补至4.5-5.0mmol/L；镁：1-2g硫酸镁用50-100ml液体稀释后，5-60min内输入，继以1-8mg/min持续静脉滴注；
伴QT延长的多形性室速：
③尽快终止Tdp，比如采用超速起搏右心室的方法；
④临时起搏适用于心动过缓和长间歇导致的Tdp，较高频率起搏：80-100次/分，必要时还要快；
⑤异丙肾上腺素在除外缺血综合症和先天性长QT后，可作为临时起搏前的临时措施，也可预防复发，以1-4μg/min 静脉滴注，调节剂量使心率维持在90-110次/分；
伴QT延长的多形性室速：
⑥β受体阻滞剂在应用临时起搏后，可作为辅助措施；
⑦Tdp一般没有使用ADD(抗心律失常药)的指征，一定要用时可考虑利多卡因，如Ⅲ 型长QT 综合症。
b.不伴QT延长的多形性室速：
一般都有严重的病因，如缺血、急性心力衰竭，一般频率较快，容易发展成室颤，应及时电复律，也可静脉用胺碘酮，但积极进行病因治疗是关键。如伴缺血者使用β受体阻滞剂、钙拮抗剂、利多卡因等。
⑶室扑、室颤、无脉搏室速：
三者都属于血流动力学不可耐受型，均应按心肺复苏处理。
首先进行心肺复苏，并尽快给予一次除颤(最高剂量)，如电复律不能转复或不能维持窦律者，应通过呼吸辅助设施如气管插管等改善通气，应用肾上腺素、加压素等措施后，再行除颤1次，仍未成功者，则可用ADD改善除颤效果，首选胺碘酮，其次是利多卡因、普鲁卡因胺。
⑷心室电风暴：
心室电风暴又称：室速风暴、交感风暴、儿茶酚风暴、ICD风暴，其定义是指24小时内自发的室速/室颤≥2次，并需要紧急治疗的症侯群。
心室电风暴治疗：
a.静脉注射β受体阻滞剂是治疗心室电风暴的唯一有效方法：
美托洛尔：负荷量为首剂5mg/次，加液体10ml稀释后1mg/min静推，间隔5-15min可再次，可重复1-2次，总量不超过0.2mg/kg，15min后改为口服维持；
艾司洛尔：负荷量为0.5mg/kg，维持量：50μg/(kg.min)，最大可300 μg/(kg.min)
心室电风暴治疗：
b.胺碘酮：
可以和β受体阻滞剂联合用于治疗电风暴。对于急性心肌缺血引起再发性或不间断性多形性室速，也推荐胺碘酮治疗。
胺碘酮静注1-2小时起效，3.5小时左右可获得稳定的浓度。通常以15mg/min静脉注射，持续10分钟，随后6小时内以1mg/min静滴，之后18小时以0.5mg/min维持静滴，24小时可达2-3g，一般同时口服负荷量和维持量。
心室电风暴治疗：
c.维拉帕米：
主要电生理机制是抑制慢钙电流，可抑制心室或普肯野纤维的触发性心律失常，对于由极短联律间期引发的室速/室颤，电复律无效，常规药物治疗也无效时，应用维拉帕米有特效，一般5-10mg，iv(稀释10-20ml)。
d.ICD治疗
3.恶性心律失常的后续处理：
⑴治疗原发疾病和诱因：
一般治疗包括缓解缺血、纠正心功能不全、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱。
先天性长QT综合症应避免剧烈体力活动及精神刺激，平时治疗主要是足量的β受体阻滞剂，同时合并心动过缓者置入起搏器。
恶性心律失常的后续处理：
⑵口服ADD预防复发：
总体来说，ADD预防室速复发的效果不佳，Ⅱ类ADD，即β受体阻滞剂可降低MI后和慢性心力衰竭患者的猝死和总死亡率，是恶性心律失常的一级预防首选药物。Ⅲ 类ADD 胺碘酮可减少MI 后和慢性心力衰竭患者的猝死风险，但对所以原因所致死亡率的降低不显著。
恶性心律失常的后续处理：
⑶ICD(置入式心脏复律除颤器)的置入
a.冠心病并左室功能障碍：
MI40天后，LVEF≤0.30-0.40，NYHA为Ⅱ或Ⅲ级，血流动力学稳定的室速也推荐ICD一级预防；
MI后心功能正常或接近正常，反复发作持续性室速，也推荐ICD，但降为Ⅱa不推荐；
MI后左室功能不全，β受体阻滞剂预防室速无效者，推荐与胺碘酮联合应用以减少室速症状。
ICD(置入式心脏复律除颤器)的置入
b.非缺血性扩张性心肌病：
束支折返型室速，推荐EP明确诊断并予射频消融治疗；
DCM伴持续性室速/室颤，推荐置入ICD。
c.心力衰竭患者：
胺碘酮、β阻滞剂、ICD、CRT-D
⑷射频消融治疗：
目前多用于特发性室速的治疗。
4.药物：
⑴普罗帕酮：
口服100-200mg/6-8hr或静推：1-1.5mg/kg，以10mg/min速度推注，可间隔30-45min后重复；或静滴20-40mg/hr(0.3-0.5mg/min)，24小时不超过280mg。
⑵维拉帕米：
2.5-5mg iv ，15-30min可重复5-10mg，直至最大量20mg。
室性心律失常的急诊治疗
一、急诊室速的分类和诊断
1.急诊室速的分类
根据室速的持续时间分为：
持续性：超过30s，或虽然没有达到30s，但因血流动力学不可耐受而必须终止；
非持续性：小于30s
根据血流动力学是否稳定：
血流动力学稳定
血流动力学不稳定：发作时出现急性神志改变，进行性胸痛、低血压或其他休克体征；
无脉搏室速：室速发作频率极快，合并有严重的器质性心脏病或心功能不全，发作时心排量严重下降，出现神志丧失，有急性心源性脑缺血。
根据室速发作的心电图图形：
单形：多为折返激动，少数为触发机制(右室流出道室速)或自律性室速(如加速性室性自主心律)；
多形：根据窦律时是否有QT延长，判定是否为Tdp。
2.诊断步骤：
宽QRS心动过速定义：频率超过安静时窦性上限频率(>120次/分)，QRS宽度超过120ms。
⑴判断血流动力学状况，若不稳定，立即电复律而不管是否明确诊断，不稳定者室速可能性大；
⑵.若血流动力学稳定且QRS规整，则通过病史、12导联心电图或食管导联心电图进行初步鉴别，可能有三种情况：室速、室上速伴差传和预激前传心动过速，后2者都有固定的房室关系，而室速极可能有室房分离，鉴别要点是寻找室房分离的证据；
⑶.仔细判断QRS是否规整，如不规整，有三种情况：房颤伴差传、预激伴房颤和多形室速；
⑷.多形室速：根据窦律时QT是否延长分为：扭转型和非扭转型(非根据室速形态)，关键是QT延长与否，其他支持Tdp的临床特点：先天性长QT、电解质紊乱、心动过缓以及某些可导致QT延长的药物等、
影响QT间期的药物：
抗组织胺药物(如阿司咪唑)，消化系统用药(如西沙必利)，某些抗菌药物(如大环内酯类、喹诺酮类)
⑸.进行上述步骤后仍无法明确诊断者，按指南中原则处理。
3.应注意患者的基础心脏病情况和诱发因素：
是否合并器质性心脏病、是否有心肌缺血或心功能不全，是否有电解质紊乱、是否有药物因素等。
二、处理原则
1.原发病和诱因的治疗；
2.终止心律失常；
3.改善血流动力学状态：少见，某些室速影响血流动力学，虽可用药物或非药物的方法终止，但仍反复发作，使用抗心律失常药物(如胺碘酮)后虽不能完全预防发作，但使发作频率减慢，变为血流动力学可耐受。
三、治疗：
1.血流动力学稳定的单形室速：
可首先药物治疗，但即使血流动力学稳定，也可直接电复律。
药物：首选胺碘酮，其次普鲁卡因胺和索他洛尔，心功能不全时首选胺碘酮，仍推荐AMI的室速使用利多卡因。
疗效判断：
仅用终止效果来判断疗效是不合适的。药物终止这种室速的效果有时有限，有时不得不反复采用其他手段来达到终止发作的目的，因为抗心律失常药发挥作用需一定的时间，特别是胺碘酮(可能是几小时至几天)。因此不要因没有终止心律失常就停用某种药物，除非肯定地发生了副作用
应用药物种类一般不超过一种，当一种抗心律失常药经过适宜剂量不能终止心律失常时，应考虑电复律。因为相继应用两种以上药物容易出现心动过缓、低血压、Tdp等。
2.血流动力学不稳定的恶性心律失常的治疗
⑴单形性室速：
对于血流动力学不稳定的室速，如意识丧失或出现严重的低血压，尤其是伴有缺血性心脏病者，应当立即采用同步直流电复律(200-300J)，尽早转复室速。
⑵多形性室速：
一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者按室颤处理，血流动力学稳定者应进一步鉴别是否有QT延长。
a.伴QT延长的多形性室速：
可以是先天性，也可以是药物或代谢因素引起获得性QT间期延长。治疗：
①及时停用相关抗心律失常药物；
②纠正电解质紊乱：静脉补钾和镁，一般应把血钾补至4.5-5.0mmol/L；镁：1-2g硫酸镁用50-100ml液体稀释后，5-60min内输入，继以1-8mg/min持续静脉滴注；
伴QT延长的多形性室速：
③尽快终止Tdp，比如采用超速起搏右心室的方法；
④临时起搏适用于心动过缓和长间歇导致的Tdp，较高频率起搏：80-100次/分，必要时还要快；
⑤异丙肾上腺素在除外缺血综合症和先天性长QT后，可作为临时起搏前的临时措施，也可预防复发，以1-4μg/min 静脉滴注，调节剂量使心率维持在90-110次/分；
伴QT延长的多形性室速：
⑥β受体阻滞剂在应用临时起搏后，可作为辅助措施；
⑦Tdp一般没有使用ADD(抗心律失常药)的指征，一定要用时可考虑利多卡因，如Ⅲ 型长QT 综合症。
b.不伴QT延长的多形性室速：
一般都有严重的病因，如缺血、急性心力衰竭，一般频率较快，容易发展成室颤，应及时电复律，也可静脉用胺碘酮，但积极进行病因治疗是关键。如伴缺血者使用β受体阻滞剂、钙拮抗剂、利多卡因等。
⑶室扑、室颤、无脉搏室速：
三者都属于血流动力学不可耐受型，均应按心肺复苏处理。
首先进行心肺复苏，并尽快给予一次除颤(最高剂量)，如电复律不能转复或不能维持窦律者，应通过呼吸辅助设施如气管插管等改善通气，应用肾上腺素、加压素等措施后，再行除颤1次，仍未成功者，则可用ADD改善除颤效果，首选胺碘酮，其次是利多卡因、普鲁卡因胺。
⑷心室电风暴：
心室电风暴又称：室速风暴、交感风暴、儿茶酚风暴、ICD风暴，其定义是指24小时内自发的室速/室颤≥2次，并需要紧急治疗的症侯群。
心室电风暴治疗：
a.静脉注射β受体阻滞剂是治疗心室电风暴的唯一有效方法：
美托洛尔：负荷量为首剂5mg/次，加液体10ml稀释后1mg/min静推，间隔5-15min可再次，可重复1-2次，总量不超过0.2mg/kg，15min后改为口服维持；
艾司洛尔：负荷量为0.5mg/kg，维持量：50μg/(kg.min)，最大可300 μg/(kg.min)
心室电风暴治疗：
b.胺碘酮：
可以和β受体阻滞剂联合用于治疗电风暴。对于急性心肌缺血引起再发性或不间断性多形性室速，也推荐胺碘酮治疗。
胺碘酮静注1-2小时起效，3.5小时左右可获得稳定的浓度。通常以15mg/min静脉注射，持续10分钟，随后6小时内以1mg/min静滴，之后18小时以0.5mg/min维持静滴，24小时可达2-3g，一般同时口服负荷量和维持量。
心室电风暴治疗：
c.维拉帕米：
主要电生理机制是抑制慢钙电流，可抑制心室或普肯野纤维的触发性心律失常，对于由极短联律间期引发的室速/室颤，电复律无效，常规药物治疗也无效时，应用维拉帕米有特效，一般5-10mg，iv(稀释10-20ml)。
d.ICD治疗
3.恶性心律失常的后续处理：
⑴治疗原发疾病和诱因：
一般治疗包括缓解缺血、纠正心功能不全、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱。
先天性长QT综合症应避免剧烈体力活动及精神刺激，平时治疗主要是足量的β受体阻滞剂，同时合并心动过缓者置入起搏器。
恶性心律失常的后续处理：
⑵口服ADD预防复发：
总体来说，ADD预防室速复发的效果不佳，Ⅱ类ADD，即β受体阻滞剂可降低MI后和慢性心力衰竭患者的猝死和总死亡率，是恶性心律失常的一级预防首选药物。Ⅲ 类ADD 胺碘酮可减少MI 后和慢性心力衰竭患者的猝死风险，但对所以原因所致死亡率的降低不显著。
恶性心律失常的后续处理：
⑶ICD(置入式心脏复律除颤器)的置入
a.冠心病并左室功能障碍：
MI40天后，LVEF≤0.30-0.40，NYHA为Ⅱ或Ⅲ级，血流动力学稳定的室速也推荐ICD一级预防；
MI后心功能正常或接近正常，反复发作持续性室速，也推荐ICD，但降为Ⅱa不推荐；
MI后左室功能不全，β受体阻滞剂预防室速无效者，推荐与胺碘酮联合应用以减少室速症状。
ICD(置入式心脏复律除颤器)的置入
b.非缺血性扩张性心肌病：
束支折返型室速，推荐EP明确诊断并予射频消融治疗；
DCM伴持续性室速/室颤，推荐置入ICD。
c.心力衰竭患者：
胺碘酮、β阻滞剂、ICD、CRT-D
⑷射频消融治疗：
目前多用于特发性室速的治疗。
4.药物：
⑴普罗帕酮：
口服100-200mg/6-8hr或静推：1-1.5mg/kg，以10mg/min速度推注，可间隔30-45min后重复；或静滴20-40mg/hr(0.3-0.5mg/min)，24小时不超过280mg。
⑵维拉帕米：
2.5-5mg iv ，15-30min可重复5-10mg，直至最大量20mg。
附件资料：
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