肝硬化曲张静脉出血治疗的现代观点.ppt
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肝硬化曲张静脉出血治疗的现代观点
(绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉曲张,其中食管静脉曲张的发生率相对最高.
(在最初确诊的肝硬化代偿期患者中,大约40%存在食管静脉曲张.
(在随后的随访中,每年大约5%患者新出现静脉曲张.
肝硬化门静脉高压的自然病程(
(曲张静脉一旦形成就会由小变大,大的曲张静脉最终出现破裂出血,未经处理的患者2年内发生曲张静脉破裂出血者为8～35%.
(预测曲张静脉破裂出血的危险指标
Groszmann RJ, et al. N Eng J Med 2005;353:2254
肝硬化门静脉高压的自然病程(
( 40～50%的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止
(肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡率为20%
(出血不能控制所致的早期死亡率为5~8%
(急性出血死亡的相关因素？
肝硬化门静脉高压的自然病程(
(在首次出血后,短期再出血(?6W)的总发生率30～40%.
(在首次出血后的最初5d内再出血的风险最高,发生率达到40%,尤其在最初的48h～72h内再出血风险最高,
(随后的6周内再出血发生率逐渐降低.
(首次出血后存活患者,晚期再出血率(>6W)为32～84%，平均为59%.长程死亡率为4～78%(平均为46%).
肝硬化门静脉高压治疗的理论基础
(门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础
(曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉壁的张力升高，一旦曲张静脉壁的压力超过静脉的弹力限度时，便导致曲张静脉的破裂与出血。
肝硬化曲张静脉防治三步曲
初级预防应达到三个目的
(非选择性β受体阻滞剂能否有效的预防曲张静脉的形成目前尚无定论,还有待临床进一步验证与总结.
(在2005年Baveno IV共识中不推荐使用(循证等级：1b;A)
研究最佳证据分级
推荐分级证据类别病因、治疗、预防证据
A1aRCTs，系统综述
1b单项RCT，95%可信限较窄
1c全或无(传统治疗全部无效)
B2a队列研究的系统综述
2b单项队列研究及质量差的RCT
2c结局研究
3a病例对照研究的系统综述
3b单项病例对照研究
C4病例分析或质量差的病例对照研究
D5没有分析评价的专家意见
欧洲一项为期2年研究(206病人，38%无静脉曲张；62%小静脉曲张)
意大利一项研究(161病人随访3年)
?受体抑制剂能防止小曲张静脉向大的进展
结论
非选择性β受体阻滞剂能否有效的阻止小曲张静脉向大曲
张静脉发展,目前也无定论,还有待临床进一步验证与总结.
*内镜治疗
-内镜下套扎治疗(endoscope band ligation, EBL)能有效预防食管曲张静脉首次出血(循证等级：1b;A)
? Ref：Khuroo MS. et al. Aliment pharmacol Ther 2005;21:1435
Meta-分析：非选择性β受体阻滞剂 VS.EBL预防首次出血--对生存率无影响
(β受体阻滞剂联合内镜治疗效果是否优于单一治疗目前临床资料不多,有待于进一步临床验证.
(β受体阻滞剂+EBL在预防首次出血与生存率方面并不优于EBL.但联合组再出血率低于单用EBL组.
(病史与体征?a病因线索
(出血严重程度评估?a血流动力学是否稳定
(出血病因的确诊?a急诊胃镜
(有无基础肝病存在及严重程度
(有无感染等并发症存在
(卧床、禁食、保持气道通畅,密切监测生命体征及
出血情况.
(充凝血因子、迅速建立静脉通道以维持循环血容
量稳定,必要时输血.
(在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎,一般以血
流动力学稳定及血红蛋白维持在8g/L左右即可.
多中心RCT资料
(食管静脉曲张患者应使用血管活性药物包括(特利加压素/生长抑素/奥曲肽/血管加压素)2～5d.(循证等级:1a;A)
(生长抑素双倍剂量优于单倍剂量
(内镜下硬化剂治疗(EST/EIS)
(急性出血的内镜治疗的效果类似与血管活性药物 ......
肝硬化曲张静脉出血治疗的现代观点
(绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉曲张,其中食管静脉曲张的发生率相对最高.
(在最初确诊的肝硬化代偿期患者中,大约40%存在食管静脉曲张.
(在随后的随访中,每年大约5%患者新出现静脉曲张.
肝硬化门静脉高压的自然病程(
(曲张静脉一旦形成就会由小变大,大的曲张静脉最终出现破裂出血,未经处理的患者2年内发生曲张静脉破裂出血者为8～35%.
(预测曲张静脉破裂出血的危险指标
Groszmann RJ, et al. N Eng J Med 2005;353:2254
肝硬化门静脉高压的自然病程(
( 40～50%的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止
(肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡率为20%
(出血不能控制所致的早期死亡率为5~8%
(急性出血死亡的相关因素？
肝硬化门静脉高压的自然病程(
(在首次出血后,短期再出血(?6W)的总发生率30～40%.
(在首次出血后的最初5d内再出血的风险最高,发生率达到40%,尤其在最初的48h～72h内再出血风险最高,
(随后的6周内再出血发生率逐渐降低.
(首次出血后存活患者,晚期再出血率(>6W)为32～84%，平均为59%.长程死亡率为4～78%(平均为46%).
肝硬化门静脉高压治疗的理论基础
(门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础
(曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉壁的张力升高，一旦曲张静脉壁的压力超过静脉的弹力限度时，便导致曲张静脉的破裂与出血。
肝硬化曲张静脉防治三步曲
初级预防应达到三个目的
(非选择性β受体阻滞剂能否有效的预防曲张静脉的形成目前尚无定论,还有待临床进一步验证与总结.
(在2005年Baveno IV共识中不推荐使用(循证等级：1b;A)
研究最佳证据分级
推荐分级证据类别病因、治疗、预防证据
A1aRCTs，系统综述
1b单项RCT，95%可信限较窄
1c全或无(传统治疗全部无效)
B2a队列研究的系统综述
2b单项队列研究及质量差的RCT
2c结局研究
3a病例对照研究的系统综述
3b单项病例对照研究
C4病例分析或质量差的病例对照研究
D5没有分析评价的专家意见
欧洲一项为期2年研究(206病人，38%无静脉曲张；62%小静脉曲张)
意大利一项研究(161病人随访3年)
?受体抑制剂能防止小曲张静脉向大的进展
结论
非选择性β受体阻滞剂能否有效的阻止小曲张静脉向大曲
张静脉发展,目前也无定论,还有待临床进一步验证与总结.
*内镜治疗
-内镜下套扎治疗(endoscope band ligation, EBL)能有效预防食管曲张静脉首次出血(循证等级：1b;A)
? Ref：Khuroo MS. et al. Aliment pharmacol Ther 2005;21:1435
Meta-分析：非选择性β受体阻滞剂 VS.EBL预防首次出血--对生存率无影响
(β受体阻滞剂联合内镜治疗效果是否优于单一治疗目前临床资料不多,有待于进一步临床验证.
(β受体阻滞剂+EBL在预防首次出血与生存率方面并不优于EBL.但联合组再出血率低于单用EBL组.
(病史与体征?a病因线索
(出血严重程度评估?a血流动力学是否稳定
(出血病因的确诊?a急诊胃镜
(有无基础肝病存在及严重程度
(有无感染等并发症存在
(卧床、禁食、保持气道通畅,密切监测生命体征及
出血情况.
(充凝血因子、迅速建立静脉通道以维持循环血容
量稳定,必要时输血.
(在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎,一般以血
流动力学稳定及血红蛋白维持在8g/L左右即可.
多中心RCT资料
(食管静脉曲张患者应使用血管活性药物包括(特利加压素/生长抑素/奥曲肽/血管加压素)2～5d.(循证等级:1a;A)
(生长抑素双倍剂量优于单倍剂量
(内镜下硬化剂治疗(EST/EIS)
(急性出血的内镜治疗的效果类似与血管活性药物 ......
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