心外科术后监护.doc
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参见附件(1022kb)。
【体温】
一、体温低下
常见原因是体外循环中复温不满意，因此要求停机前肛温应达 35℃～36℃，鼻咽温达36.5℃～37℃。若回ICU后体温低下(≤35℃)时，可用电热毯复温。新生儿及婴幼儿容易发生硬肿症，更应注意保暖，必要时可应用暖箱保温。
二、发热
发热是体外循环术后早期的常见现象，早期发热是体外循环对机体损伤的反应，多数学者认为与白细胞介素水平反应性升高有关。由于反应性发热可使基础代谢升高，增加呼吸循环负担，有时甚至是致命的，所以应积极处理。
1.肛温高于37.5℃时可暴露身体散热。对于低心排出量综合征或平卧位而上身暴露的病人，往往腋温正常而背部温度甚高，垫高一侧肩部和臀部，暴露后背散热，可使体温下降。
2.上述处理无效，体温继续升高，肛温达38℃时，可用冰袋降温或酒精擦浴。
3.体温继续升高，可重复上述处理。无效时，可给予阿司匹林冰盐水灌肠或地塞米松0.25mg/kg静脉注射，必要时可再给0.1mg/kg静推，每6小时1次。
4.若病人出现持续高热时，除按上述第1～3项处理办法外，应用扩血管药物如硝普钠等，可增加散热，但应注意病人血压变化。同时应注意头部降温，防止中枢神经系统损害。若上述方法仍不能控制高热时，应行腹膜透析。
5.对于儿童的高热，特别是同时伴有烦躁不安时，可静脉给予潘可罗宁0.015～0.1mg/kg。
【水、电解质及酸碱平衡】
一、体液平衡
人工心肺机内含钠预充液的应用常引起体内水钠潴留，细胞外液量增加，因此术后早期必须严格控制液体和钠盐的摄入量，以减轻心脏负担，消除组织间质水肿。
(一)输液成分
术后早期 48小时内，成人和两岁以上儿童输液成分一般仅限于5%葡萄糖溶液，不给含钠液。两岁以下的婴幼儿，由于肾功能发育尚不完全，排水保钠的能力相对较差，有产生低钠血症的倾向，所以输液成分中可含有少量的氯化钠溶液(包括冲洗各种管道的含钠液)。此外，婴幼儿的热量需求相对较多，所以可给10%葡萄糖溶液。48小时后，根据实际情况及化验结果，输液成分可作相应调整。
(二)输液量
原则上应严格控制，总输液量应包括药物输入和冲洗各种管道的液体，但不包括为纠正血容量不足而用的胶体液量。体外循环术后早期输液量见表 5-1。
表 5-1体外循环心内直视术后输液量(mlm -2 24hrs -1 )
婴幼儿( <2岁
或 <13kg) 成人及儿童 术后小时
术后～小时
术后小时500 500 ( 1～2mlkg -1 h -1 ) ( 20～50mlm -2 h -1 ) 750 750 ( 1.5～3mlkg -1 h -1 ) 750 1100 表内仅为参考输液量，具体输液量应根据具体情况而定。病人进食以后，输液仅仅为了维持药物输入，入量应以口服为主要途径。
二、电解质平衡
(一)钠
1.低钠：体外循环术后的低钠血症大多由于水潴留、血液稀释引起，通过限制水分及利尿即可改善。严重低钠时(<125mmol/L)可能出现中枢神经系统症状，此时应补充钠盐。补钠量(mmol)=[140-实测血清钠(mmol/L)]体重(kg)0.2。1mmol钠=58.5mg的氯化钠。一般应用3%氯化钠溶液补给。
2.高钠：高钠血症术后较少见。治疗以限制钠的摄入量并增加补液量为主。
(二)钾
1.低钾：心内直视术后低钾血症很常见，应引起足够重视，体外循环术后24小时内应每4小时测一次血钾。对一般患者而言，术后只要大于3.5mmol/L即可。大量补钾只会使尿钾增多，故不必过多补钾。若病人应用洋地黄制剂，血清钾应保持在4.0mmol/L以上；若病人出现心律失常，则应保持在4.5～5.0 mmol/L。血清钾低于3.5 mmol/L时应及时补充，补钾量可按下列公式计算，补钾量(mmol)=[4.0-实测血清钾(mmol/L)]体重(kg)0.3。1 mmol钾=75mg氯化钾。
2.高钾：高钾血症多由于补钾过多或过快引起，处理上应停止补钾，输无钾极化液，静脉应用碳酸氢钠、钙剂及速尿。若为肾功能障碍所致高血钾，则应对因处理。顽固性高血钾经上述处理无效时，可采用腹膜透析。
(三)钙
术后早期输入 ACD血可发生低血钙，因此每输入100毫升ACD血应补钙200毫克。术后早期婴幼儿低血钙发生率较高，应定时测定并及时补充，当低血钙时(总钙<2.25mmol/L或离子钙<1.1mmol/L)，应适当补充葡萄糖酸钙或氯化钙，病人出现顽固性低血钙时，应注意同时补镁。
(四)镁
低镁血症较常见，多由于血液稀释、摄入不足(禁食)、丢失过多(胃肠减压等)或大量利尿引起。当血清镁 <0.7 mmol/L时可静脉给予硫酸镁，但输注不宜过快，以防低血压。
体外循环后高镁血症很少见。可见于肾衰、严重脱水及镁应用过多过快时。出现高镁血症时，应积极纠正脱水、酸中毒和改善肾功能等病因性治疗，并同时应用钙制剂以对抗镁毒性。顽固性高镁血症时可应用腹膜透析。
三、酸碱平衡
体外循环中的低流量及术后低心排、呼吸机应用等因素所致的酸碱平衡失调，在心内直视手术后早期很常见。轻微失调时，机体可通过自身调节达到平衡，但酸碱平衡严重失调且持续时间较长时，应及时处理。
(一)代谢性酸中毒
术后早期，常由于组织灌注不良引起代谢性酸中毒，最基本的预防措施是维持正常心排血量，以保证有效组织灌注。如比较严重，可给予碱性药物如碳酸氢钠纠正酸中毒。计算公式：所需 NaHCO 3 量(mmol)=[剩余碱负值]体重(kg)0. 3。 1gNaHCO 3 =12mmol HCO 3 - 。一般给予5%NaHCO 3 溶液，因5% NaHCO 3 溶液1ml=0.6mmol NaHCO 3 ,所以可按下列公式计算：5% NaHCO 3 毫升数=[剩余碱负值]体重(kg)1/2。补充时应注意，首剂可给予计算量的一半，复查血气后再决定下次用量。婴幼儿(尤其是新生儿)要防止应用大量碳酸氢钠引起的高血钠性颅内出血。如果碳酸氢钠需要量较大时，可应用三羟甲基氨基甲烷(THAM)，其特点是既可纠正代酸又可纠正呼酸，3.6%THAM 1ml为0.3mmol的碱，根据血气结果可重复应用。
(二)呼吸性酸中毒
产生原因是术后各种原因的通气不足、术后肺部并发症或肺功能受损以及严重的右心功能衰竭等。应根据不同原因进行处理，如积极治疗肺部病变，改善心功能，正确调节呼吸机等。若因气管插管拔除过早所致，应考虑重新气管插管。
(三)代谢性碱中毒
临床上虽不多见，但处理上较为困难，且应慎重。
1.原因：长期或大量应用排钾性利尿剂、持续性呕吐或胃液引流、碱性药物应用过多、严重脱水、大量输入含有枸椽酸盐的库血及大量使用肾上腺皮质激素等。
2.治疗
①病因性治疗
②轻度代碱时，一般只需输入生理盐水 ......
【体温】
一、体温低下
常见原因是体外循环中复温不满意，因此要求停机前肛温应达 35℃～36℃，鼻咽温达36.5℃～37℃。若回ICU后体温低下(≤35℃)时，可用电热毯复温。新生儿及婴幼儿容易发生硬肿症，更应注意保暖，必要时可应用暖箱保温。
二、发热
发热是体外循环术后早期的常见现象，早期发热是体外循环对机体损伤的反应，多数学者认为与白细胞介素水平反应性升高有关。由于反应性发热可使基础代谢升高，增加呼吸循环负担，有时甚至是致命的，所以应积极处理。
1.肛温高于37.5℃时可暴露身体散热。对于低心排出量综合征或平卧位而上身暴露的病人，往往腋温正常而背部温度甚高，垫高一侧肩部和臀部，暴露后背散热，可使体温下降。
2.上述处理无效，体温继续升高，肛温达38℃时，可用冰袋降温或酒精擦浴。
3.体温继续升高，可重复上述处理。无效时，可给予阿司匹林冰盐水灌肠或地塞米松0.25mg/kg静脉注射，必要时可再给0.1mg/kg静推，每6小时1次。
4.若病人出现持续高热时，除按上述第1～3项处理办法外，应用扩血管药物如硝普钠等，可增加散热，但应注意病人血压变化。同时应注意头部降温，防止中枢神经系统损害。若上述方法仍不能控制高热时，应行腹膜透析。
5.对于儿童的高热，特别是同时伴有烦躁不安时，可静脉给予潘可罗宁0.015～0.1mg/kg。
【水、电解质及酸碱平衡】
一、体液平衡
人工心肺机内含钠预充液的应用常引起体内水钠潴留，细胞外液量增加，因此术后早期必须严格控制液体和钠盐的摄入量，以减轻心脏负担，消除组织间质水肿。
(一)输液成分
术后早期 48小时内，成人和两岁以上儿童输液成分一般仅限于5%葡萄糖溶液，不给含钠液。两岁以下的婴幼儿，由于肾功能发育尚不完全，排水保钠的能力相对较差，有产生低钠血症的倾向，所以输液成分中可含有少量的氯化钠溶液(包括冲洗各种管道的含钠液)。此外，婴幼儿的热量需求相对较多，所以可给10%葡萄糖溶液。48小时后，根据实际情况及化验结果，输液成分可作相应调整。
(二)输液量
原则上应严格控制，总输液量应包括药物输入和冲洗各种管道的液体，但不包括为纠正血容量不足而用的胶体液量。体外循环术后早期输液量见表 5-1。
表 5-1体外循环心内直视术后输液量(mlm -2 24hrs -1 )
婴幼儿( <2岁
或 <13kg) 成人及儿童 术后小时
术后～小时
术后小时500 500 ( 1～2mlkg -1 h -1 ) ( 20～50mlm -2 h -1 ) 750 750 ( 1.5～3mlkg -1 h -1 ) 750 1100 表内仅为参考输液量，具体输液量应根据具体情况而定。病人进食以后，输液仅仅为了维持药物输入，入量应以口服为主要途径。
二、电解质平衡
(一)钠
1.低钠：体外循环术后的低钠血症大多由于水潴留、血液稀释引起，通过限制水分及利尿即可改善。严重低钠时(<125mmol/L)可能出现中枢神经系统症状，此时应补充钠盐。补钠量(mmol)=[140-实测血清钠(mmol/L)]体重(kg)0.2。1mmol钠=58.5mg的氯化钠。一般应用3%氯化钠溶液补给。
2.高钠：高钠血症术后较少见。治疗以限制钠的摄入量并增加补液量为主。
(二)钾
1.低钾：心内直视术后低钾血症很常见，应引起足够重视，体外循环术后24小时内应每4小时测一次血钾。对一般患者而言，术后只要大于3.5mmol/L即可。大量补钾只会使尿钾增多，故不必过多补钾。若病人应用洋地黄制剂，血清钾应保持在4.0mmol/L以上；若病人出现心律失常，则应保持在4.5～5.0 mmol/L。血清钾低于3.5 mmol/L时应及时补充，补钾量可按下列公式计算，补钾量(mmol)=[4.0-实测血清钾(mmol/L)]体重(kg)0.3。1 mmol钾=75mg氯化钾。
2.高钾：高钾血症多由于补钾过多或过快引起，处理上应停止补钾，输无钾极化液，静脉应用碳酸氢钠、钙剂及速尿。若为肾功能障碍所致高血钾，则应对因处理。顽固性高血钾经上述处理无效时，可采用腹膜透析。
(三)钙
术后早期输入 ACD血可发生低血钙，因此每输入100毫升ACD血应补钙200毫克。术后早期婴幼儿低血钙发生率较高，应定时测定并及时补充，当低血钙时(总钙<2.25mmol/L或离子钙<1.1mmol/L)，应适当补充葡萄糖酸钙或氯化钙，病人出现顽固性低血钙时，应注意同时补镁。
(四)镁
低镁血症较常见，多由于血液稀释、摄入不足(禁食)、丢失过多(胃肠减压等)或大量利尿引起。当血清镁 <0.7 mmol/L时可静脉给予硫酸镁，但输注不宜过快，以防低血压。
体外循环后高镁血症很少见。可见于肾衰、严重脱水及镁应用过多过快时。出现高镁血症时，应积极纠正脱水、酸中毒和改善肾功能等病因性治疗，并同时应用钙制剂以对抗镁毒性。顽固性高镁血症时可应用腹膜透析。
三、酸碱平衡
体外循环中的低流量及术后低心排、呼吸机应用等因素所致的酸碱平衡失调，在心内直视手术后早期很常见。轻微失调时，机体可通过自身调节达到平衡，但酸碱平衡严重失调且持续时间较长时，应及时处理。
(一)代谢性酸中毒
术后早期，常由于组织灌注不良引起代谢性酸中毒，最基本的预防措施是维持正常心排血量，以保证有效组织灌注。如比较严重，可给予碱性药物如碳酸氢钠纠正酸中毒。计算公式：所需 NaHCO 3 量(mmol)=[剩余碱负值]体重(kg)0. 3。 1gNaHCO 3 =12mmol HCO 3 - 。一般给予5%NaHCO 3 溶液，因5% NaHCO 3 溶液1ml=0.6mmol NaHCO 3 ,所以可按下列公式计算：5% NaHCO 3 毫升数=[剩余碱负值]体重(kg)1/2。补充时应注意，首剂可给予计算量的一半，复查血气后再决定下次用量。婴幼儿(尤其是新生儿)要防止应用大量碳酸氢钠引起的高血钠性颅内出血。如果碳酸氢钠需要量较大时，可应用三羟甲基氨基甲烷(THAM)，其特点是既可纠正代酸又可纠正呼酸，3.6%THAM 1ml为0.3mmol的碱，根据血气结果可重复应用。
(二)呼吸性酸中毒
产生原因是术后各种原因的通气不足、术后肺部并发症或肺功能受损以及严重的右心功能衰竭等。应根据不同原因进行处理，如积极治疗肺部病变，改善心功能，正确调节呼吸机等。若因气管插管拔除过早所致，应考虑重新气管插管。
(三)代谢性碱中毒
临床上虽不多见，但处理上较为困难，且应慎重。
1.原因：长期或大量应用排钾性利尿剂、持续性呕吐或胃液引流、碱性药物应用过多、严重脱水、大量输入含有枸椽酸盐的库血及大量使用肾上腺皮质激素等。
2.治疗
①病因性治疗
②轻度代碱时，一般只需输入生理盐水 ......
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