21、围术期急性疼痛治疗进展（江伟）.ppt
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参见附件(247kb)。
围术期急性疼痛治疗进展
上海交通大学附属第六人民医院
疼痛引起的机体变化
> 心血管
HR↑ BP↑ SVR↑ 心脏作功↑
> 呼吸系统
咳嗽减少 通气血流比不匹配
低氧血症 肺萎缩
> 胃肠道
恶心 呕吐 肠梗阻
疼痛引起的机体变化
> 泌尿系统
少尿 尿潴留
> 四肢
骨骼肌痛 活动受限 血栓形成
> 内分泌
胰岛素↓ 代谢↑
类固醇↑ 醛固酮儿↑ 茶酚胺↑
疼痛引起的机体变化
> 中枢神经
恐惧 疲惫
> 免疫系统
受损
急性疼痛治疗的主要进展
* 非阿片类镇痛辅助药物
* 连续区域镇痛技术
* 外周阿片受体及其拮抗剂
非阿片镇痛剂
> NSAIDS
COX1 COX2
> α2受体激动剂
> 中枢性镇痛剂
> NMDA 受体拮抗剂
> γ-氨基丁酸能
连续神经阻滞----------------------
手术部位 持续技术----------------------
肩 斜角肌间沟
肘/前臂 腋窝/锁骨下
膝 股骨
脚 坐骨----------------------
外周阿片受体及其拮抗剂
* 关节腔内注射阿片类药物
* 外周阿片受体拮抗剂
让疼痛无副作用
硬膜外镇痛
局麻药+阿片类药物(协同作用)
> 减轻疼痛特别是活动时疼痛
> 提前恢复腹部手术的胃肠功能
> 减少肺部并发症
硬膜外镇痛
局麻药
布比卡因 罗哌卡因 左旋布比卡因
阿片类药物
吗啡 氢吗啡酮 芬太尼
硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用
问题
> 作用部位： 脊髓 OR 脊髓上 ？
> 单次与持续输注的区别？
> 哪种阿片类药物比较理想？
硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用
椎管内阿片类药物 → 硬膜、蛛网膜→ 脑脊液
弥散 → 软膜 → 脊髓表面 → 白质、灰质
脊髓背角的阿片受体
速度和弥散程度取决于 药物的生化特性
硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用
椎管内药物再分布
> 亲水性(吗啡)
容易弥散至脊髓背角，脊髓生物利用度高，易向头侧扩散(镇静、呼吸抑制)
> 疏水性(芬太尼)
不易弥散至脊髓背角(优先被脂肪组织吸收，更易与髓鞘结合)，脊髓生物利用度低，向头
侧扩散有限
硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用
吗啡
脊髓机制 椎管内给药的"金标准"
芬太尼
单次 节段性镇痛效果(脊髓机制)
持续输注 非节段性镇痛效果(脊髓上机制)
硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用
芬太尼
△ 单次给药
浓度梯度↑， 尽管生物利用度低
足量的芬太尼到达脊髓背角
△ 持续给药
与静脉给药一样(镇痛作用、副作用、剂量、血浆浓度)， 但血浆浓度需数小时才能接近 。
短期推注比长时间输注更易产生脊髓机制
(分娩镇痛)
硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用
舒芬太尼
非节段性镇痛
阿芬太尼
非节段性镇痛
硬膜外镇痛 抗凝
> 抗凝治疗停止12h后才可实施硬膜外镇痛
> 硬膜外镇痛停止后2h才可采用抗凝治疗
静脉镇痛
* 单一用药
芬太尼 10-20 ug/h
吗 啡 0.8-1.5 mg/h
曲马多 8-15 mg/h
* 提倡联合用药
+ NSAIDS(Flurbiprofen ......
围术期急性疼痛治疗进展
上海交通大学附属第六人民医院
疼痛引起的机体变化
> 心血管
HR↑ BP↑ SVR↑ 心脏作功↑
> 呼吸系统
咳嗽减少 通气血流比不匹配
低氧血症 肺萎缩
> 胃肠道
恶心 呕吐 肠梗阻
疼痛引起的机体变化
> 泌尿系统
少尿 尿潴留
> 四肢
骨骼肌痛 活动受限 血栓形成
> 内分泌
胰岛素↓ 代谢↑
类固醇↑ 醛固酮儿↑ 茶酚胺↑
疼痛引起的机体变化
> 中枢神经
恐惧 疲惫
> 免疫系统
受损
急性疼痛治疗的主要进展
* 非阿片类镇痛辅助药物
* 连续区域镇痛技术
* 外周阿片受体及其拮抗剂
非阿片镇痛剂
> NSAIDS
COX1 COX2
> α2受体激动剂
> 中枢性镇痛剂
> NMDA 受体拮抗剂
> γ-氨基丁酸能
连续神经阻滞----------------------
手术部位 持续技术----------------------
肩 斜角肌间沟
肘/前臂 腋窝/锁骨下
膝 股骨
脚 坐骨----------------------
外周阿片受体及其拮抗剂
* 关节腔内注射阿片类药物
* 外周阿片受体拮抗剂
让疼痛无副作用
硬膜外镇痛
局麻药+阿片类药物(协同作用)
> 减轻疼痛特别是活动时疼痛
> 提前恢复腹部手术的胃肠功能
> 减少肺部并发症
硬膜外镇痛
局麻药
布比卡因 罗哌卡因 左旋布比卡因
阿片类药物
吗啡 氢吗啡酮 芬太尼
硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用
问题
> 作用部位： 脊髓 OR 脊髓上 ？
> 单次与持续输注的区别？
> 哪种阿片类药物比较理想？
硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用
椎管内阿片类药物 → 硬膜、蛛网膜→ 脑脊液
弥散 → 软膜 → 脊髓表面 → 白质、灰质
脊髓背角的阿片受体
速度和弥散程度取决于 药物的生化特性
硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用
椎管内药物再分布
> 亲水性(吗啡)
容易弥散至脊髓背角，脊髓生物利用度高，易向头侧扩散(镇静、呼吸抑制)
> 疏水性(芬太尼)
不易弥散至脊髓背角(优先被脂肪组织吸收，更易与髓鞘结合)，脊髓生物利用度低，向头
侧扩散有限
硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用
吗啡
脊髓机制 椎管内给药的"金标准"
芬太尼
单次 节段性镇痛效果(脊髓机制)
持续输注 非节段性镇痛效果(脊髓上机制)
硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用
芬太尼
△ 单次给药
浓度梯度↑， 尽管生物利用度低
足量的芬太尼到达脊髓背角
△ 持续给药
与静脉给药一样(镇痛作用、副作用、剂量、血浆浓度)， 但血浆浓度需数小时才能接近 。
短期推注比长时间输注更易产生脊髓机制
(分娩镇痛)
硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用
舒芬太尼
非节段性镇痛
阿芬太尼
非节段性镇痛
硬膜外镇痛 抗凝
> 抗凝治疗停止12h后才可实施硬膜外镇痛
> 硬膜外镇痛停止后2h才可采用抗凝治疗
静脉镇痛
* 单一用药
芬太尼 10-20 ug/h
吗 啡 0.8-1.5 mg/h
曲马多 8-15 mg/h
* 提倡联合用药
+ NSAIDS(Flurbiprofen ......
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