急性心肌梗死发病至就诊时间与预后的关系.doc
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急性心肌梗死发病至就诊时间与预后的关系
郭路芬 等
【摘要】目的分析580例急性心肌梗死(AMI)患者院前延误时间分布及心肌梗死后不同时间段的死亡情况。方法回顾性分析2004年3月至2006年3月北京安贞医院抢救中心急诊室和急诊重症监护室收治的AMI患者580例，其中男性428例，女性152例，平均年龄(60.7±12.9)岁。将记录的就诊时间与发病时间的时间差作为院前延误时间(PDT)。根据PDT不同分为7个时间段：即1～30 min，31～60 min，61-120 min，121～240 min，241～360 min，361。720 min，>720 min。统计PDT分布，计算各时间段心室颤动(室颤)发生率、复苏成功率、病死率，并对不同时间段死亡原因相关因素进行分析。结果580例AMI患者PDT中位数时间为130 min。接受溶栓治疗122例(21.0%)，急诊PCI及冠状动脉搭桥术(CABG)266例(45.9%)，其他药物对症治疗192例(33.1%)；比较三组PDT，溶栓组[(104.5±2.3)min]和PCI/CABG组[(119.1±2.3)min]均低于其他药物治疗组[(290.9±3.4)min，P<0.05]。(11/45)，31～60 min 7.7%(8/104)，61，120发生室颤46例(7.9%)，其中PDT≤30 min 24.4%min 10.3%(14/136)，121-240 min 6.6%(8/121)，241～360 min 1.9%(1/54)，361~720 min 3.3%(2/61)，>720 min 3.4%(2/59)；复苏成功率71.7%(33/46)，总病死率5.3%。年龄(OR=1.047，P=0.004)、糖尿病(OR=2.159，P=0.02)和PDT(OR=2.159，P=0.023)是影响患者预后的独立相关因素。结论缩短PDT，及早进入治疗程序，挽救濒死心肌，对预防室颤、猝死发生，降低病死率至关重要。
【关键词】心肌梗塞；死亡原因；心室颤动；猝死，心脏
急性心肌梗死(AMI)患者中约有50%的死亡是在梗死后60 min内，其主要原因是可救治的致命性心律失常。因此缩短院前延误时间(PDT)，及早进入治疗程序，恢复心肌血液灌注，争取时间是关键，对预防心室颤动(室颤)及猝死的发生，降低病死率至关重要。AMI患者从急诊溶栓治疗和急诊PCI甚至冠状动脉搭桥术(CABG)血管再通治疗中获益的概率受PDT的影响。本文观察并分析580例AMI患者PDT的分布及PDT不同时间段室颤、复苏及死亡等情况，报告如下。
资料与方法
1.对象：2004年3月12日至2006年3月12日我院抢救中心急诊室和急诊重症监护室收治的580例AMI患者。其中男性428例(73.8%)，女性152例(26.2%)，男女比例2.82：1，年龄24-102岁，平均年龄(60.7±12.9)岁。梗死部位：前壁范围279例(前壁205例，前壁并高侧壁54例，前间壁14例，前侧壁1例，高侧壁5例)，下壁范围185例(下壁89例，下壁后壁并右室59例，下壁并右室36例，后壁1例)，非sT段抬高心肌梗死7例，复合壁(前壁范围+下壁范围)109例。高中以上学历278例(47.9%)，高中以下学历280例(48.3%)，学历不详22例(3.8%)。有吸烟史352例(60.7%)，饮酒史63例(10.9%)。既往冠心病史97例(16.7%)，高血压病史314例(54.1%)，糖尿病史138例(23.8%)，脑血管病史39例(6.7%)。
2.分析方法：将记录的就诊时间与发病时间的时间差作为PDT，并分为7个时间段：1-30 min，31～60 min，61-120min，121～240 min，241～360 min，361～720 min，>720 min。统计PDT分布，计算各时间段室颤发生率、复苏成功率、病死率并对结果进行分析。
3.诊断标准：所有病例结合临床症状、心电图及心肌酶学动态观察确诊，符合WHO的AMI诊断标准。
4.统计学方法：PDT用中位数描述。计量资料以面±s表示，计数资料以百分比表示。两组资料比较分别用t检验和x。检验，多组资料比较(PDT作对数转换)用完全随机设计方差分析；以多元logistic回归分析法分析死亡相关因素，P<0.05为差异有统计学意义。统计学处理均采用SPSS"12.0统计软件包进行。
结果
1.PDT分布：580例AMI患者PDT中位数时间为130 min。PDT在1-30 min 45例(7.8%)，31-60 min 104例(17.9%)，61-120 min 136例(23.4%)，121～240 min 121例(20.9%)，241～360 min 54例(9.3%)，361～720 min 61例(10.5%)。>720 min 59例(10.2%)。各PDT段病例累计分布：≤30 min 45例(7.8%)，≤60 min 149例(25.7%)，≤120 min 285例(49.1%)，≤240 min406例(70.0%)，≤360min 460例(79.3%)，≤720min 521例(89.8%)，>720 min 59例(100%)。
2.AMI各时间段的治疗情况：580例AMI患者接受溶栓治疗122例(21.O%)；急诊PCI/CABG266例(45.9%)；药物对症治疗192例(33.1%)，其中死亡31例(5.1%)。PDT经对数转换后，比较溶栓组、PCI/CABG组、其他药物治疗组的PDT，差异有统计学意义(P<0.05)，溶栓组(104.5±2.3)min]和PCI/CABG组[(119.1±2.3)min]均低于其他药物治疗组[(290.9±3.4)min，P<0.05]。
3.PDT各时间段室颤、复苏及死亡情况：580例AMI总死亡3l例(5.3%)。发生室颤46例(7.9%)，年龄41-82岁，平均年龄(58.5±10.5)岁；复苏成功71.7%(33/46)，死亡13例，占总病死率41.9%。将PDT分为≤120 min组(n=285)和>120min组(乃=295)，比较两组室颤、死亡情况：室颤46例中，PDT≤120 min的占11.6%(33/285)。与PDT>120 min的4.4%(13/295)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。死亡31例，PDT≤120min的占4.4%(21/285)，与PDT>120 min的3.4%(10/295)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
4.多元回归分析：将患者一般临床情况、冠心病危险因素等对死亡情况作多元logistic回归分析，显示年龄、糖尿病病史、PDT是与AMI患者死亡的独立相关因素。
讨论
患者尽早抵达医院是决定AMI患者能否在最佳时间接受紧急药物溶栓、PCI或CABG再灌注治疗的重要因素，是预防室颤，并提高室颤发生后的复苏成功率，降低病死率的关键。AMI患者发病后常因多种因素延误就诊时间。国外有研究显示PDT中位数时间在120-360 min或在120～138 min；国内研究显示PDT中位数时间在132 min。本观察显示PD'T中位数时间为130 min。
冠状动脉闭塞20-30 min受其供血的心肌有少数坏死，血流阻断180 min时可有60%心肌出现坏死，血流阻断360 min心肌坏死率可达70%~80%。国际大规模临床试验证明发生AMI后≤60 min是再灌注治疗的黄金时间。而理想的溶栓时间应≤30 min，如有禁忌证或溶栓失败，补救PCI应≤90 min。而更理想的是在最短的时间使患者得到治疗，能否缩短PDT很大程度上取决于医生对患者进行的宣传教育。随着对AMI药物溶栓治疗及PCI/CABG技术的发展和逐渐成熟，我院自2002年开展了24 h急诊溶栓：PCI/CABG治疗，使发病早期能抵达医院的患者从血管再灌注治疗中获益。本组观察显示：122例(21.0%)AMI患者采用了溶栓治疗，266例(45.9%)接受急诊：PCL/CABG治疗；其他192例(33.1%)则因PDT延长或存在再灌注治疗禁忌证、高龄等原因采用药物对症治疗。尽管AMI发病后治疗的时间窗以≤360 min为宜，但发病后溶栓治疗开始时间越早，病死率越低。但PDT≤720min采取有效的补救措施仍可以明显改善AMI的自然过程，降低病死率。而PDT>720 min则意味着失去了获得最佳治疗的时机。早期采取有效的治疗可以保护心脏功能提高生存质量，降低病死率。
降低病死率是治疗AMI的首要目的。本研究将PDT分为≤120 min组(n=285)和>120 min组(n=295)，观察显示：≤120 min组比>120 min组容易发生室颤及死亡(P<0.05)。表明室颤在AMI发病≤240 min发生率高，≤120 min最高。患者死亡大部分发生在症状出现后120 min，如果能在发病后较短的时间内到达医院，可以提高复苏成功率。直观上看PDT越长，病死率越低，分析其原因是49.1%的患者已在≤120 rain到达医院进入治疗程序，在致命性心律失常发生的高危时间段获得积极的抢救措施，降低了早期病死率。并非PDT越短病
死率越高，就诊越迟病死率越低。随着PDT的推移，院前发生室颤或猝死将受就治条件限制，复苏成功率亦随之降低，病死率升高。因此，患者应尽早就诊接受有效的再灌注治疗，恢复心肌血流再灌注，减少PDT，防止室颤的发生，降低病死率。我们观察发现，AMI发病后≤240min抵达医院其病死率反而高于>240 min抵达医院的病死率。分析其原因，可能≤240 min抵达医院的患者其病情较>240 min抵达医院患者的病情危重，这符合AMI病程规律，即发病的早期，病情更凶险，因此在≤240min，特别是≤120 min病死率高。因此，AMI患者发病后应及早达到医院，接受治疗。
本研究结果表明：高龄、糖尿病、PDT是影响患者预后的独立相关因素。以往研究结果显示，排除其他因素混杂作用后，高龄患者死亡的可能性比年轻患者高1.047倍。高龄患者本身健康情况不佳，一方面对疼痛的感觉不敏感，症状不典型；另一方面，在发病后由于行动不便，子女多不在身边，导致就诊时间延误，影响治疗及预后。伴有糖尿病的患者一般在诊断心肌梗死时已存在冠状动脉多支病变，病变血管狭窄程度较重，病变较复杂，病死率高，预后差。本研究显示糖尿病史也是AMI死亡的一个重要因素。应重视高龄、有糖尿病史的AMI患者，加强对患者认识疾病的宣传教育。随着急救事业的迅速发展和医院绿色通道的开通，缩短PDT，使患者尽可能在发病后30-90 min甚至更早抵达医院，快速进入治疗程序，在发生室性心动过速、室颤等致命性心律失常高危时间段获得积极的救治，使患者从溶栓和PCI甚至急诊CABG血管再灌注治疗中获益，降低病死率，是可以实现的目标。患者就诊时间越早，获益机会越多。积极宣传普及健康知识，使患者尽可能在出现心绞痛迹象时能及时就医。将治疗的重点放在一级预防，减少吸烟，合理饮食，降低血脂，稳定血压，控制血糖等发生心血管疾病的危险因素才是根本。
急性心肌梗死发病至就诊时间与预后的关系
郭路芬 等
【摘要】目的分析580例急性心肌梗死(AMI)患者院前延误时间分布及心肌梗死后不同时间段的死亡情况。方法回顾性分析2004年3月至2006年3月北京安贞医院抢救中心急诊室和急诊重症监护室收治的AMI患者580例，其中男性428例，女性152例，平均年龄(60.7±12.9)岁。将记录的就诊时间与发病时间的时间差作为院前延误时间(PDT)。根据PDT不同分为7个时间段：即1～30 min，31～60 min，61-120 min，121～240 min，241～360 min，361。720 min，>720 min。统计PDT分布，计算各时间段心室颤动(室颤)发生率、复苏成功率、病死率，并对不同时间段死亡原因相关因素进行分析。结果580例AMI患者PDT中位数时间为130 min。接受溶栓治疗122例(21.0%)，急诊PCI及冠状动脉搭桥术(CABG)266例(45.9%)，其他药物对症治疗192例(33.1%)；比较三组PDT，溶栓组[(104.5±2.3)min]和PCI/CABG组[(119.1±2.3)min]均低于其他药物治疗组[(290.9±3.4)min，P<0.05]。(11/45)，31～60 min 7.7%(8/104)，61，120发生室颤46例(7.9%)，其中PDT≤30 min 24.4%min 10.3%(14/136)，121-240 min 6.6%(8/121)，241～360 min 1.9%(1/54)，361~720 min 3.3%(2/61)，>720 min 3.4%(2/59)；复苏成功率71.7%(33/46)，总病死率5.3%。年龄(OR=1.047，P=0.004)、糖尿病(OR=2.159，P=0.02)和PDT(OR=2.159，P=0.023)是影响患者预后的独立相关因素。结论缩短PDT，及早进入治疗程序，挽救濒死心肌，对预防室颤、猝死发生，降低病死率至关重要。
【关键词】心肌梗塞；死亡原因；心室颤动；猝死，心脏
急性心肌梗死(AMI)患者中约有50%的死亡是在梗死后60 min内，其主要原因是可救治的致命性心律失常。因此缩短院前延误时间(PDT)，及早进入治疗程序，恢复心肌血液灌注，争取时间是关键，对预防心室颤动(室颤)及猝死的发生，降低病死率至关重要。AMI患者从急诊溶栓治疗和急诊PCI甚至冠状动脉搭桥术(CABG)血管再通治疗中获益的概率受PDT的影响。本文观察并分析580例AMI患者PDT的分布及PDT不同时间段室颤、复苏及死亡等情况，报告如下。
资料与方法
1.对象：2004年3月12日至2006年3月12日我院抢救中心急诊室和急诊重症监护室收治的580例AMI患者。其中男性428例(73.8%)，女性152例(26.2%)，男女比例2.82：1，年龄24-102岁，平均年龄(60.7±12.9)岁。梗死部位：前壁范围279例(前壁205例，前壁并高侧壁54例，前间壁14例，前侧壁1例，高侧壁5例)，下壁范围185例(下壁89例，下壁后壁并右室59例，下壁并右室36例，后壁1例)，非sT段抬高心肌梗死7例，复合壁(前壁范围+下壁范围)109例。高中以上学历278例(47.9%)，高中以下学历280例(48.3%)，学历不详22例(3.8%)。有吸烟史352例(60.7%)，饮酒史63例(10.9%)。既往冠心病史97例(16.7%)，高血压病史314例(54.1%)，糖尿病史138例(23.8%)，脑血管病史39例(6.7%)。
2.分析方法：将记录的就诊时间与发病时间的时间差作为PDT，并分为7个时间段：1-30 min，31～60 min，61-120min，121～240 min，241～360 min，361～720 min，>720 min。统计PDT分布，计算各时间段室颤发生率、复苏成功率、病死率并对结果进行分析。
3.诊断标准：所有病例结合临床症状、心电图及心肌酶学动态观察确诊，符合WHO的AMI诊断标准。
4.统计学方法：PDT用中位数描述。计量资料以面±s表示，计数资料以百分比表示。两组资料比较分别用t检验和x。检验，多组资料比较(PDT作对数转换)用完全随机设计方差分析；以多元logistic回归分析法分析死亡相关因素，P<0.05为差异有统计学意义。统计学处理均采用SPSS"12.0统计软件包进行。
结果
1.PDT分布：580例AMI患者PDT中位数时间为130 min。PDT在1-30 min 45例(7.8%)，31-60 min 104例(17.9%)，61-120 min 136例(23.4%)，121～240 min 121例(20.9%)，241～360 min 54例(9.3%)，361～720 min 61例(10.5%)。>720 min 59例(10.2%)。各PDT段病例累计分布：≤30 min 45例(7.8%)，≤60 min 149例(25.7%)，≤120 min 285例(49.1%)，≤240 min406例(70.0%)，≤360min 460例(79.3%)，≤720min 521例(89.8%)，>720 min 59例(100%)。
2.AMI各时间段的治疗情况：580例AMI患者接受溶栓治疗122例(21.O%)；急诊PCI/CABG266例(45.9%)；药物对症治疗192例(33.1%)，其中死亡31例(5.1%)。PDT经对数转换后，比较溶栓组、PCI/CABG组、其他药物治疗组的PDT，差异有统计学意义(P<0.05)，溶栓组(104.5±2.3)min]和PCI/CABG组[(119.1±2.3)min]均低于其他药物治疗组[(290.9±3.4)min，P<0.05]。
3.PDT各时间段室颤、复苏及死亡情况：580例AMI总死亡3l例(5.3%)。发生室颤46例(7.9%)，年龄41-82岁，平均年龄(58.5±10.5)岁；复苏成功71.7%(33/46)，死亡13例，占总病死率41.9%。将PDT分为≤120 min组(n=285)和>120min组(乃=295)，比较两组室颤、死亡情况：室颤46例中，PDT≤120 min的占11.6%(33/285)。与PDT>120 min的4.4%(13/295)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。死亡31例，PDT≤120min的占4.4%(21/285)，与PDT>120 min的3.4%(10/295)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
4.多元回归分析：将患者一般临床情况、冠心病危险因素等对死亡情况作多元logistic回归分析，显示年龄、糖尿病病史、PDT是与AMI患者死亡的独立相关因素。
讨论
患者尽早抵达医院是决定AMI患者能否在最佳时间接受紧急药物溶栓、PCI或CABG再灌注治疗的重要因素，是预防室颤，并提高室颤发生后的复苏成功率，降低病死率的关键。AMI患者发病后常因多种因素延误就诊时间。国外有研究显示PDT中位数时间在120-360 min或在120～138 min；国内研究显示PDT中位数时间在132 min。本观察显示PD'T中位数时间为130 min。
冠状动脉闭塞20-30 min受其供血的心肌有少数坏死，血流阻断180 min时可有60%心肌出现坏死，血流阻断360 min心肌坏死率可达70%~80%。国际大规模临床试验证明发生AMI后≤60 min是再灌注治疗的黄金时间。而理想的溶栓时间应≤30 min，如有禁忌证或溶栓失败，补救PCI应≤90 min。而更理想的是在最短的时间使患者得到治疗，能否缩短PDT很大程度上取决于医生对患者进行的宣传教育。随着对AMI药物溶栓治疗及PCI/CABG技术的发展和逐渐成熟，我院自2002年开展了24 h急诊溶栓：PCI/CABG治疗，使发病早期能抵达医院的患者从血管再灌注治疗中获益。本组观察显示：122例(21.0%)AMI患者采用了溶栓治疗，266例(45.9%)接受急诊：PCL/CABG治疗；其他192例(33.1%)则因PDT延长或存在再灌注治疗禁忌证、高龄等原因采用药物对症治疗。尽管AMI发病后治疗的时间窗以≤360 min为宜，但发病后溶栓治疗开始时间越早，病死率越低。但PDT≤720min采取有效的补救措施仍可以明显改善AMI的自然过程，降低病死率。而PDT>720 min则意味着失去了获得最佳治疗的时机。早期采取有效的治疗可以保护心脏功能提高生存质量，降低病死率。
降低病死率是治疗AMI的首要目的。本研究将PDT分为≤120 min组(n=285)和>120 min组(n=295)，观察显示：≤120 min组比>120 min组容易发生室颤及死亡(P<0.05)。表明室颤在AMI发病≤240 min发生率高，≤120 min最高。患者死亡大部分发生在症状出现后120 min，如果能在发病后较短的时间内到达医院，可以提高复苏成功率。直观上看PDT越长，病死率越低，分析其原因是49.1%的患者已在≤120 rain到达医院进入治疗程序，在致命性心律失常发生的高危时间段获得积极的抢救措施，降低了早期病死率。并非PDT越短病
死率越高，就诊越迟病死率越低。随着PDT的推移，院前发生室颤或猝死将受就治条件限制，复苏成功率亦随之降低，病死率升高。因此，患者应尽早就诊接受有效的再灌注治疗，恢复心肌血流再灌注，减少PDT，防止室颤的发生，降低病死率。我们观察发现，AMI发病后≤240min抵达医院其病死率反而高于>240 min抵达医院的病死率。分析其原因，可能≤240 min抵达医院的患者其病情较>240 min抵达医院患者的病情危重，这符合AMI病程规律，即发病的早期，病情更凶险，因此在≤240min，特别是≤120 min病死率高。因此，AMI患者发病后应及早达到医院，接受治疗。
本研究结果表明：高龄、糖尿病、PDT是影响患者预后的独立相关因素。以往研究结果显示，排除其他因素混杂作用后，高龄患者死亡的可能性比年轻患者高1.047倍。高龄患者本身健康情况不佳，一方面对疼痛的感觉不敏感，症状不典型；另一方面，在发病后由于行动不便，子女多不在身边，导致就诊时间延误，影响治疗及预后。伴有糖尿病的患者一般在诊断心肌梗死时已存在冠状动脉多支病变，病变血管狭窄程度较重，病变较复杂，病死率高，预后差。本研究显示糖尿病史也是AMI死亡的一个重要因素。应重视高龄、有糖尿病史的AMI患者，加强对患者认识疾病的宣传教育。随着急救事业的迅速发展和医院绿色通道的开通，缩短PDT，使患者尽可能在发病后30-90 min甚至更早抵达医院，快速进入治疗程序，在发生室性心动过速、室颤等致命性心律失常高危时间段获得积极的救治，使患者从溶栓和PCI甚至急诊CABG血管再灌注治疗中获益，降低病死率，是可以实现的目标。患者就诊时间越早，获益机会越多。积极宣传普及健康知识，使患者尽可能在出现心绞痛迹象时能及时就医。将治疗的重点放在一级预防，减少吸烟，合理饮食，降低血脂，稳定血压，控制血糖等发生心血管疾病的危险因素才是根本。
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